Pematang Raya, 3 Februari 2015

Nomor : 560/50 /DTK/2014 Kepada Yth :

Sifat : Penting Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi
RI
Lamp : ---- Ub. Ditjen Pembinaan dan Pengawasan
Hal : Permohonan untuk diangkat Ketenagakerjaan
Menjadi Dokter Pemeriksa di -
Kesehatan Tenaga Kerja. - J a k a r t a.-
Sehubungan dengan Undang – Undang Nomor : 01 Tahun 1970 tentang Keselamatan kerja
Permenakertrans RI No. Per-02/ MEN 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam
Penyelengaraan Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami kirimkan nama– nama Dokter yang
bertugas pada PTP. Nusantara IV Unit Rumah Sakit Balimbingan yang namanya tersebut dibawah ini :

No Nama Jabatan Tempat Kerja Ket.

1. Dr. Hj. Nina Zuliani, MARS Dokter Rumah Sakit Sri Pamela
2. Dr. Ahmad Faisal, Sp. A Dokter Rumah Sakit Sri Pamela
3. Dr. M. Riza Deyuga Dokter Rumah Sakit Sri Pamela

Untuk dapat diangkat sebagai Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja Sebagai bahan pertimbangan
turut kami lampirkan :
1. Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
2. Surat Penunjukan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja dari Menejer Unit Rumah Sakit
Balimbingan.
3. Surat Pernyataan akan mematuhi semua ketentuan dan peraturan dibidang Keselamatan dan
Kesehatan kerja.
4. Salinan sertifikat Training Hiperkes dan KK
5. Salinan Ijazah Dokter
6. Salinan Surat Tanda Registrasi
7. Salinan Surat Ijin Praktek
8. Pasphoto Uk. 3x4 sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan ini disampikan untuk dapat dimaklumi, atas perhatianya diucapkan
terimakasih

KEPALA DINAS TENAGA

KERJA
KABUPATEN SIMALUNGUN

Drs. JONNI KARDOS SARAGIH

Pembina Tk. I
Nip. 19620915 199303 1 005
Nomor : SPMN/X/ /VII/2015 Tebing Tinggi, 02 Juli 2015
Lamp : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan untuk diangkat Menjadi
Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja

Kepada Yth :
Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI
Ub. Ditjen Pembinaan dan Pengawasan Ketenagakerjaan & K3
di -
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan nama-nama Dokter yang bertugas di PT. Sri Pamela
Medika Nusantara Rumah Sakit Sri Pamela untuk dapat diangkat sebagai Dokter
Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja sebagai berikut :

No Nama Jabatan Tempat Kerja

1. dr. Hj. Nina Zuliani, MARS Dokter PT. Sri Pamela Medika Nusantara
2. dr. Ahmad Faisal, Sp. A Dokter PT. Sri Pamela Medika Nusantara
3. dr. M. Riza Deyuga Dokter PT. Sri Pamela Medika Nusantara
4. dr. Reni Hidayani, M. Kes Dokter PT. Sri Pamela Medika Nusantara

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

PT. Sri Pamela Medika Nusantara

Rumah Sakit Sri Pamela

dr. Hj. Nina Zuliani, MARS

Direktur

Tembusan :
- Pertinggal
 Tebing Tinggi, 26 Maret 2018

Hal : Permohonan Untuk Menjadi Dokter

Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja

Kepada Yth :
Direktur Pengawasan Norma & Kesehatan Kerja
Ditjen Binwasnaker Kementerian Tenaga Kerja
Dan Transmigrasi Republik Indonesia
di -
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Resmanto

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl. Lahir : Belongkut, 07 Februari 1985
Alamat Rumah : Dusun III Belongkut Kab. Labuhan Batu Utara.
Alamat Praktek : Jln. Jend. Sudirman, No. 299 Kec. Rambutan, Kel. Sri Padang
Kota Tebing Tinggi.
S.T.R : 1211201212068974
SIP : 17/DU.0021/KP2T/2015
Pekerjaan Sebagai : Dokter
Dokter Pada : PT. Sri Pamela Medika Nusantara
Rumah Sakit Sri Pamela

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan

Tenaga Kerja sesuai dengan UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Permenaker No.02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja.

Bersama ini terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Penunjukan dari Pengusaha/ Kepala Instanti
2. Surat Pernyataan Dokter untuk mematuhi peraturan perundangan K3
3. Salinan Sertifikat Hiperkes dan KK
4. Salinan Ijazah Dokter
5. Salinann Surat Tanda Register Dokter/ STR
6. Salinan Surat Izin Praktek
7. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr. Resmanto

Tembusan :
Kepala Dinas Tenaga Kerja
 SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN
TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan Perusahan PT. Sri Pamela Medika
Nusantara,

Dengan ini menunjuk:

Nama : dr. Resmanto

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl. Lahir : Belongkut, 07 Februari 1985
Alamat Rumah : Dusun III Belongkut Kab. Labuhan Batu Utara.
Alamat Praktek : Jln. Jend. Sudirman, No. 299 Kec. Rambutan, Kel. Sri Padang
Kota Tebing Tinggi.
S.T.R : 1211100112136613
SIP : 15/0055/KP2T/2015
Pekerjaan Sebagai : Dokter Umum
Dokter Pada : PT. Sri Pamela Medika Nusantara

Untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :

Perusahaan : PT. Sri Pamela Medika Nusantara

Alamat : Jln. Jend. Sudirman, No. 299A Kec. Rambutan, Kel. Sri Padang
Kota Tebing Tinggi.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi, 26 Maret 2018

PT SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA

dr. Nina Zuliani, MARS

Direktur Utama
dr. Hj. Nina
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Resmanto

Tempat/tgl. Lahir : Belongkut, 07 Februari 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Rumah : Dusun III Belongkut Kab. Labuhan Batu Utara.
Alamat Praktek : Jln. Jend. Sudirman, No. 299
Kec. Rambutan, Kel. Sri Padang
Kota Tebing Tinggi.

Untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :

Perusahaan : PT. SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA

Rumah Sakit Sri Pamela
Alamat : Jln. Jend. Sudirman, No. 299
Kec. Rambutan, Kel. Sri Padang
Kota Tebing Tinggi.

Menyatakan dengan sebenarnya akan memenuhi semua ketentuan Peraturan Perundang Undangan
Bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk lebih lanjut
dari Direktur Jenderal Binwasnaker dan K3

Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenarnya atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan
terimah kasih.

Tebing Tinggi, 26 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan,

dr. Resmanto