PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

KECAMATAIY BANJARMASIN TENGAH

KELTIRAHAN PASAR LAMA
Jalan S. Parman Gang Purnama RT 015 RW 002 Telepon (0511) 3365315

SUR{T KETERANGAN I}OMISILI

Nomor : A67 I 081 IRAH-PS.LAMA/2021

Dengan ini diterangkan bahwa :

Nama : .. DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI UMMAT

KOTA BANJARMASIN "
Alamat . JI. Sulawesi NO.103 RT.Ol6 RW.002
Kelurahan Pasar Larna, Kecamatan Banjarrnasin Tengah,
Kota Banjannasrn.

Adalah BENAR bahwa fisik bangunan tersebut berdiri dan berdomisili diwilayah
alamat tersebut diatas, sebagaimana keterangan yang bersangkutan serta pengantar
RT 16 dan digunakan untuk melengkapi persyaratan adrninistrasi.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 25 Mei 202 1

KEL

MM

198803 1013