SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Qarina Hasyala Putri

Jenis kelamin : perempuan
Umur : 30 tahun
Tempat, tanggal lahir : Tebing Tinggi, 18 Mei 1991
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Nomor KTP : 1271025805910004
Alamat asal : Jl. Kasuari, Perumahan Taman Kasuari Indah Tahap 1 Blok
B1
No. 16 Kota Medan, Sumatera Utara
Nomor HP : 08566272814

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada tanggal 10 Juni 2021, saya
kehilangan Surat Tanda Registrasi Dokter Umum yang tidak dapat saya temukan di rumah
dan di tempat internsip sebelumnya. Data-data STR yang hilang tersebut adalah sebagai
berikut:

Nomor STR : 1221100116178253

Demikian surat pernyataan kehilangan ini saya buat dengan sebesar-besarnya agar dapat
dipergunakan untuk keperluan pengurusan STR pengganti. Atas perhatiannya saya sampaikan
terima kasih.

Medan, 21 Juli 2021

Qarina Hasyala Putri