No.

Daftar Ulang :

YAYASAN BPLP UM
BADAN PENGEMBANGAN LABORATORIUM PENDIDIKAN
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LABORATORIUM
KOTA MALANG
STATUS: AKREDITASI “A”
Jalan Simpang Bogor T-7 Malang Telepon: 0341- 588550 * Faksimili: 0341- 577609
Laman: smplab-um.sch.id * Email: smp.laboratorium.um@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI SISWA
TAHUN AJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama Lengkap : ___________________________________
2. Alamat : ___________________________________
3. No. Telp./ HP : ___________________________________
Orang tua/Wali dari siswa :
1. Nama Lengkap : ___________________________________
2. Alamat : ___________________________________
3. No. Telp./ HP : ___________________________________

MENYATAKAN

Setuju bahwa semua pembayaran yang telah dilakukan pada SMP Laboratorium UM,
tidak dapat ditarik kembali dengan alasan apapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Malang, ____________________ 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pihak SMP Lab. UM, Orang tua/ Wali siswa,

Materai
Rp 10.000

___________________________ ____________________________