Perihal : Pemohonan Normalisasi Akun

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Sekretaris KIDI Pusat
Di Kantor Badan PPSDM Kesehatan Lantai 6
Jl. Hang Jebat III Blok F3, Kelurahan Gunung Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan
DKI Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Qarina Hasyala Putri
Nomor STR : 1221100116178253
Lulusan Univ. : Universitas Sumatera Utara
Alamat email : qarinahasyalaputri@gmail.com
Nomor HP : 08566272814
Alamat Domisili : Jl. Kasuari Indah I B1 No. 16, Kec. Medan Sunggal, Kota Medan 20122
Dengan ini mengajukan permohonan normalisasi akun, dikarenakan setelah pilih wanaha
pada :
Angkatan /Periode: IV 2016
Propinsi : Kalimantan Timur
Kabupaten/Kota : Tenggarong
Wahana : RSUD AM Parikesit
Dikarenakan (tidak unggah PAKTA/tidak mengikuti pembekalan/terhenti saat menjalani
PIDI/mengundurkan diri beralasan)*coret yang tidak perlu.
denganalasan:
 Ikatan Dinas/Penugasan Instansi  Kondisi Kesehatan
 Lainnya (isi)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut (coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI)
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Dokumen terkait: Pakta Integritas Wahana Sebelumnya

Untuk itu, mohon normalisasi akun untuk diperkenankan memilih Wahana secara online
PIDI pada periode/angkatan terdekat.
Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:
1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh,
3. Akan mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia segera, dan
4. Kesediaan memenuhi persyaratan normalisasi akun
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
Medan, 3 September 2021

Qarina Hasyala Putri

Tembusan :
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan