Lembar Informasi Kepada Calon Subjek/ Formulir Informed Consent

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti utama : Mardyana Nizar
Pemberi informasi : Mardyana Nizar
: Dr. drg. Dwirini Retno Gunarti, MS/ Prof. Dr. Mohamad
Dokter penanggung jawab Sadikin, D.Sc
Penerima informasi :
Nama Subyek :
Tanggal Lahir (Umur) :
JenisKelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :
ISI INFORMASI
JENIS INFORMASI TANDAI
  (diisidenganbahasa yang dimengerti oleh masyarakatawam)
Penggunaan Konjugat Biotin-Tiamin pada Pengukuran
Vitamin B1 dalam Cairan Biologis dengan Teknik Enzyme
1. Judul penelitian Labelled Protein Ligand Binding Assay Menggunakan Protein
Ikat Tiamin Dari Kacang Hijau
 
Mendapatkan teknik pengukuran tiamin dalam cairan biologis
(serum) menggunakan Protein Ikat Tiamin Kacang Hijau
2. Tujuan penelitian (PITKH) dengan prinsip Enzyme labelled protein ligand
binding assay.
.  
Setelah kakak/adik bersedia dan menyetujui untuk ikut serta
dalam penelitian ini, kami akan melakukan pengambilan
sampel darah pada kakak/adik (hanya 1x pengambilan dan
sebanyak 3 cc), waktu yang dibutuhkan dalam pengambilan
sampel darah kurang lebih 5 menit dan pengambilan sampel
akan dibantu oleh tenaga yang sudah ahli dan terlatih. Sampel
Cara dan prosedur darah disimpan dalam tabung vacuntainer tanpa antikoagulan
3.
penelitian kemudian diamkan 15 menit. Darah di sentrifugasi dengan
kecepatan 3000 rpm selama 15 menit untuk diambil serum
dan kemudian dilakukan pengujian pengukuran vitamin B1
(tiamin) dalam serum dengan Teknik Enzyme-Labelled
Protein Ligand Assay (ELPLA) Menggunakan Protein Ikat
Tiamin dari Kacang Hijau.
 
4. Jumlah subyek  15  
Juli 2020 s/d September 2020
5.
Waktu penelitian  
6. Manfaat penelitian Pengukuran tiamin yang dilakukan bermanfaat bagi kakak dan  
 adik-adik, salah satunya menelusuri penyebab apabila terjadi
defisiensi tiamin dengan mengetahui kadar tiamin dalam
serum, dengan diketahui penyebab defisiensi tiamin sehingga
bisa dilakukan perawatan dan terapi selanjutnya. Selain itu
juga penelitian ini diharapkan memberikan informasi dan
membuka kemungkinan pemeriksaan tiamin dari cairan
termasuk manfaat biologis dapat dilakukan di laboratorium klinik dengan alat-
bagi subyek alat yang tersedia dengan harga lebih murah.
penelitian
Kakak/adik mungkin dapat mengalami bengkak dan rasa sakit
area penusukan, namun hal ini sedapat mungkin dihindari
Risiko dan efek
dengan bantuan tenaga ahli yang terlatih dalam pengambilan
7. samping dalam
sampel darah. Bengkak dan memar pasca pengambilan darah
penelitian
dapat dikurangi dengan cara mengompres dengan es batu serta
pembalutan dan penekanan untuk menghentikan pendarahan.  

Kompensasi bila Apabila terjadi efek samping yang tidak diinginkan terkait
8.
terjadi efek samping dengan penelitian, maka kakak/adik akan mendapatkan
perawatan dari tenaga ahli yang terlatih.  
9. Alternatif Tidak ada
penanganan (bilaada)  
Penjagaan Semua data penelitian ini diperlakukan secara rahasia,
10. sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkan
kerahasiaan data
data yang ada dengan kakak/adik  
Biaya yang
11. ditanggung oleh Tidak ada
subyek  
12. Insentif bagi subyek Tidak ada

Nama dan alamat Mardyana Nizar

peneliti serta nomor Jalan Dr.Sitanala Komp. Purnabakti NO.30 RT/RW 003/003
13.
telepon yang dapat Tangerang
dihubungi HP. 0812 10699898  

Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Sdri.
Mardyana Nizar dengan judul: Penggunaan Konjugat Biotin-Tiamin pada Pengukuran Vitamin B1 dalam
Cairan Biologis dengan Teknik Enzyme Labelled Protein Ligand Binding Assay Menggunakan Protein Ikat
Tiamin Dari Kacang Hijau di Laboratorium Biokimia dan Biologi Molekuler FKUI, informasi tersebut telah
Saya pahami dengan baik.

Dengan menandatangi formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan
sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu Saya meras dirugikan dalam bentuk apapun,
Saya berhak membatalkan persetujuan ini.
---------------------------------------------- ------------------------------------------
TandaTangan Subyek Tanggal

----------------------------------------------
Nama Subyek

Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud penelitian, manfaat
penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan ketidaknyamanan potensial yang mungkin akan timbul
(penjelasan terperinci sesuai dengan hal yang saya tandai di atas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-
pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.

---------------------------------------------- ------------------------------------------
TandaTanganPeneliti Tanggal

----------------------------------------------
Nama Peneliti