Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyumas
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Tri Septiningrum
Alamat : Sumilir RT 07 RW 03 Desa/Kel. Sumilir, Kec. Kemangkon
Kab. Purbalingga, Prov. Jawa Tengah
Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 12 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Alamat Praktik/Kerja : RSU Dadi Keluarga
Jl. Sultan Agung No. 8A, Kalibiru, Teluk, Kec. Purwokerto Sel.,
Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53145
Desa/Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan, Kab. Banyumas
Prov. Jawa Tengah

Dengan ini mengajukan Surat Izin Praktik (SIP) Perawat sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. STR Perawat yang masih berlaku
3. Ijazah Perawat
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (bagi SIPP Mandiri)
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
6. KTP
7. Surat Keterangan dari pimpinan Fasyankes tempat berpraktik (bagi SIPP di Fasyankes)
8. Surat Rekomendasi dari PPNI
9. Izin operasional sarana kesehatan (bagi SIP Perawat di Fasyankes)
10. Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 20 Januari 2021

Pemohon

Tri Septiningrum