SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA

REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sisri Marli Hasni

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Laweh/ 01 September 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Jorong Sungai Gemuruh, Padang Laweh Selatan,Kec.Koto

VII, Kab, Sijunjung, Prov.Sumatera Barat – Indonesia

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikianlah surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Nagari Padang Laweh Selatan.

Padang laweh Selatan, Juni 2022

Yang Menyatakan
Materai Rp 10.000-,

Sisri Marli Hasni

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :J.DT.BANDARO SUTAN

Jabatan : KETUA KAN PADANG LAWEH

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sisri Marli Hasni

Tempat/Tanggal Lahir :Padang Laweh/ 01 Setember 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat :Jorong Sungai Gemuruh, Nagari Padang Laweh Selatan,

Kec. Koto VII, Kab, Sijunjung, Prov. Sumatera Barat – Indonesia.

Sepanjang sepengetahuan kami orang yang tersebut namanya diatas tidak pernah
dihukum oleh ketentuan adat yang berlaku di Nagari Padang Laweh.

Demikianlah surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Nagari Padang
Laweh Selatan.

Padang laweh Selatan, Juni 2022

KETUA KAN
PADANG LAWEH

Materai Rp 10.000-,

J.DT.BANDARO SUTAN
 SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Sisri Marli Hasni

Tempat dan tanggal lahir : Padang Laweh/ 01 September 2001

Jenis kelamin :Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan :SMK N 1 Sijunjung - Akuntansi

Status Perkawinan :Belum Kawin

Alamat : Jorong Sungai Gemuruh, Nagari Padang Laweh Selatan,

Kec. Koto VII, Kab, Sijunjung, Prov. Sumatera Barat – Indonesia.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menganut agama Islam dan

bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta menjalankan syariat agama yang saya
peluk.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Nagari Padang
Laweh Selatan.

Padang Laweh Selatan, Juni 2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000,-

Sisri Marli Hasni