Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 18/04/2022

Kode Rumah Sakit : 3674016 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RS INSAN PERMATA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 3674000001122222 Nomor SEP : 4647644646584


Nomor Rekam Medis : 12345 Tanggal Masuk : 18/04/2022
Umur Tahun : 50 Tanggal Keluar : 18/04/2022
Umur Hari : 18264 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 16/04/1972 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : L91.0 Keloid scar

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.23 Injection of steroid

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.6.7.202204241238 @ 2022-06-03 09:39:07 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai