FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 20 April 2022

Nama : Nurhalisa
NIP : 199804262022032001
Jabatan : Staf Puskesmas Kukutio
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Kukutio
Kode Fasyankes/Dinkes : 1071303
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Kukutio, Kec. Watubangga
Kabupaten/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 081341015858

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Asriana 7401086707890001 082211041206 asrianaumar89@gmail.com
2 Haslinda,AMK 7401106302890001 082290318702 lindahaslinda050@gmail.com
3 Nurhalisa 7401076604980001 082271506996 nhlisaa26@gmail.com

Pemohon,

(Nurhalisa)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Puskesmas Kukutio

Hj. Besse Asmawati, S.Kep

NIP. 1970 1231 199102 2 003
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 20 April 2022

Nama : Haslinda,AMK
NIP : -
Jabatan : Penanggungjawab UGD
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Kukutio
Kode Fasyankes/Dinkes : 1071303
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Kukutio, Kec. Watubangga
Kabupaten/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 081341015858

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Asriana 7401086707890001 082211041206 asrianaumar89@gmail.com
2 Haslinda,AMK 7401106302890001 082290318702 lindahaslinda050@gmail.com
3 Nurhalisa 7401076604980001 082271506996 nhlisaa26@gmail.com

Pemohon,

(Haslinda, AMK)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Puskesmas Kukutio

Hj. Besse Asmawati, S.Kep

NIP. 1970 1231 199102 2 003
*) Coret yang tidak perlu
Tanggal Pengajuan User : 20 April 2022
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Nama : Asriana
NIP : 19890727 201704 2 010
Jabatan : Bidan Koordinator
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Kukutio
Kode Fasyankes/Dinkes : 1071303
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Kukutio, Kec. Watubangga
Kabupaten/Kota : Kolaka
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 081341015858

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Asriana 7401086707890001 082211041206 asrianaumar89@gmail.com
2 Haslinda,AMK 7401106302890001 082290318702 lindahaslinda050@gmail.com
3 Nurhalisa 7401076604980001 082271506996 nhlisaa26@gmail.com

Pemohon,

(Asriana)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Puskesmas Kukutio

Hj. Besse Asmawati, S.Kep

NIP. 1970 1231 199102 2 003
*) Coret yang tidak perlu