PERMOHONAN PENCATATAN KELOMPOK

PEMBUDIDAYA IKAN

................., ..............................

Kelompok : .......................................... Kepada Yth.

Nomor : .......................................... Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) Berkas Permohonan Perikanan dan Peternakan
Kabupaten Purwakarta
di,-
Purwakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar kelompok kami

dicatat untuk mendapat pengakuan, sesuai dengan surat Keputusan
Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia Nomor Kep.14/MEN/2012
tentang Pedoman umum dan pengembangan kelembagaan pelaku utama
perikanan, bahwa dalam rangka Pemberdayaan Pembudidaya ikan maka
perlu menumbuh-kembangkan kelompok perikanan yang mandiri dan
berwawasan Agribisnis.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Petikan Berita Acara Rapat Pembentukan Kelompok
2. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok
3. Foto Copy KTP Pengurus Kelompok
4. Rencana Kerja Kelompok

Demikian atas segala perhatian, kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Kelompok .................................

Ketua, Sekretaris,

JALALUDIN SAYUTI AGUNG JAHIDIN

 KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
SUKMA KARYA MANDIRI
Sekretariat: Kp. Cibogopeuntas RT 009 RW 003 Desa Cibogogirang
Kecamatan Plered Kabupaten Purwakarta

PETIKAN BERITA ACARA

(RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK)

Rapat Pembentukan kelompok .............................................

Diselenggarakan di ................................................................................................
Pada Hari ...................... tanggal .................. Bulan....................... Tahun
.................................. Hadir dalam Rapat tersebut sebanyak .............. Orang,
yang semuanya telah menyatakan menjadi anggota kelompok.
Rapat memutuskan :
1. Bidang Kelembagaan
a. Nama Kelompok : ...................................................................
b. Alamat Kelompok : ...................................................................
..................................................................
c. Susunan Pengurus Kelompok : .........................................................
Ketua : .............................................
Sekretaris : .............................................
Bendahara : .............................................
Pengawas : .............................................
2. Bidang Usaha
a. ................................................
b. ................................................
c. ..................................................
3. Bidang Permodalan
- Iuran Anggota Rp. ...............................
- Simpanan Anggota Rp. ...............................

Purwakarta, .................................

Penyuluh Perikanan Bantu Ketua Kelompok

Kecamatan Sukatani

ANNISA MUTAHARI KARYUS, A.Md JALALUDIN SAYUTI

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN SUKATANI
DESA SUKAMAJU
Sekretariat : Jl. Desa Sukamaju Kecamatan Sukatani – Purwakarta 41167

BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK

NOMOR :

Pada hari ini ................. tanggal ......................... Bulan ................. Tahun

............................... Telah terbentuk kepengurusan yang baru kelompok
pembudidaya ikan ................................................... yang berkedudukan di
Kampung ................................. RT ...... RW ..... Desa ......................... Kecamatan
......................... Kabupaten ......................,
Berdasarkan hasil musyawarah dengan susunan pengurus dan pengawas sebagai
berikut :
1. Ketua :..........................
Sekretaris :..........................
Bendahara :..........................
Pengawas :..........................

2. Kelas Kelompok : Pemula

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai keperluan.

Purwakarta, ...............................

Kepala Desa Sukamaju

AGUS SUNANDAR
 DAFTAR HADIR RAPAT
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN
No
NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
.
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

Purwakarta, ................................

Ketua Pokdakan
Sukma Karya Mandiri
 JALALUDIN SAYUTI
DATA KEPEMILIKAN KOLAM
LUAS
No
NAMA ALAMAT KOLAM KET
.
(m2)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Purwakarta, ................................

Ketua Pokdakan
Sukma Karya Mandiri

JALALUDIN SAYUTI