Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Desa/Kelurahan :


Alamat : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Kode Pos : Provinsi :
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Kelamin
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Dikeluarkan Tanggal : KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN


PENCATATAN SIPIL

ZAKARIYA, SH., MM.


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196605021993031012
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai