(1) (2) Ket *Mohon dilengkapi dengan sumber data yang ada di SIMRS
Nama Pasien NIK
(3) (4) Jenis Kelamin Tanggal Lahir Umur Alamat Pasien (5) (6) (7) (8) Tanggal Masuk/Diagnosis Kode ICD 10/sebab sakit (9) (10) Klasifikasi berdasarkan Lokasi Anatomi Asal Poli/ruangan/unit pelayanan (11) (12) Hasil Laboratotium Hasil Foto Toraks Tanggal Mulai Pengobatan (13) (14) (15) Nama Obat yang diberikan BB Hasil Akhir Pengobatan (16) (17) (18)