Anda di halaman 1dari 7

Variabel yang perlu dipersiapkan oleh RS:

Nama Fasyankes:
Nama Kab./Kota:
Nama Provinsi :

No. No. Rekam Medis


(1) (2)
Ket *Mohon dilengkapi dengan sumber data yang ada di SIMRS

Nama Pasien NIK


(3) (4)
Jenis Kelamin Tanggal Lahir Umur Alamat Pasien
(5) (6) (7) (8)
Tanggal Masuk/Diagnosis Kode ICD 10/sebab sakit
(9) (10)
Klasifikasi berdasarkan Lokasi Anatomi Asal Poli/ruangan/unit pelayanan
(11) (12)
Hasil Laboratotium Hasil Foto Toraks Tanggal Mulai Pengobatan
(13) (14) (15)
Nama Obat yang diberikan BB Hasil Akhir Pengobatan
(16) (17) (18)

Anda mungkin juga menyukai