Form 2

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan*
NO JENIS INFORMASI BELUM DISAMPAIKAN SUDAH DISAMPAIKAN
1 Diagnosis (DK&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternativ dan Risiko
No INFORMED CONSENT
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan : Tindakan
1 a………………………………………………
b……………………………………………….
2 Petugas kesehatan yang dipilih :……………………………………..(jika memungkinkan)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk TTD
bertanya dan / atau berdiskusi
*Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
dari dokter sebagaimana diatas kemudaian saya beri tanda √ di TTD
kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya nama _____________________, Umur______tahun,
laki-laki / perempuan *), alamat___________________________________________________,
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan________________
terhadap saya / ______________ saya*) bernama _________________ ,umur _____ tahun, laki-
laki/perempuan*), alamat_________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan kompliksai yang timbul berupa
________________________________________

Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
__________, tanggal __________________pukul_________

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(……………………….) (……………………….) (……………………….) (……………………….)