PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS GUNTUNG

Jl. Guntung – Lampihong No.063 Rt. 02 Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT KETERANGAN BEROBAT

NO. 800/ /Pusk-Gtg/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Guntung Kabupaten Hulu
Sungai Utara dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan, maka dengan ini menerangkan pasien sebagai berikut :

Nama : JUBAIDAH
NIK : 6308064401910001
Tempat/Tgl Lahir : Pampanan, 3 April 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pimping RT. 03 Kec. Amuntai Utara Kab. HSU
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa : ………………………
Keperluan : Mengurus BPJS

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Guntung, 16 April 2022

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Adi Huspiansyah

NIP. 19811122 201001 1 017