d) Penampungan Mata Air/Mata Air (PMA-MA)

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Penampungan Mata Air/Mata Air

I. INFORMASI UMUM
A. Lokasi Penampungan Mata Air/Mata Air dan spesifikasi
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS”)
Alamat rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

Tambahan informasi lokasi:

Koordinat GPS

Tahun PMA dibangun: Perkiraan jumlah rumah tangga yang dilayani oleh PMA/MA (Pilih yang
sesuai)
1-10 11-50 51-100 101-500 500+

Apakah PMA terletak di Lingkari jawaban di bawah ini Jika Ya, jelaskan secara rinci (frekuensi, durasi dan
daerah banjir? keparahannya):
Tidak tahu Tidak Ya

B. Kefungsian Sistem
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PMA/MA atau tidak. Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau
ada komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III. untuk memastikan
PMA/MA ada airnya.

Apakah saat ini air tersedia dalam Jika “TIDAK” sebutkan: ........................ lanjut ke Bagian II.
PMA/MA?

Ya Tidak

C. Kondisi Cuaca
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini. Jika
ada perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informai lain dapat dicatat di Bagian III.

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Precipitasi Hujan lebat Hujan Panas

D. Informasi tentang Sampel Air

Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji.
Tulis “Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan mungkin dicatat di Bagian III.

Sampel diuji? Lokasi sampel No. sampel/Kode Informasi lain tentang sampel
Ya Tidak

E. coli atau Thermotolerant (faecal) Parameter lain Parameter lain Parameter lain
coliforms

Hasil dan satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan

1
E. Pengolahan Air Sebelum Air Diambil
Jawab pertanyaan dengan memberi tanda R pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada
□ Tidak ada pengolahan di PMA/MA

£ Klorin langsung dimasukkan ke dalam PMA/MA , sebutkan dosis dan frekuensi

□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)

Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk
setiap SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.
2. Jika pemakai air menyimpan airnya sebelum dipakai, maka lakukan IKL pula dengan menggunakan form IKL untuk PAM-RT.

II. INSPEKSI SANITASI

PENTING: Baca catatan ini sebelum melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
1. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda Rpada kotak yang sesuai. Sebagai pedoman gunakan gambar yang
menunjukkan faktor risiko di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan. Sebagai catatan, gambar ini
adalah contoh dari faktor risiko saja, jika menemukan faktor risiko lain yang sesuai dengan kondisi lokal, maka dapat
menjadi tambahan informasi tentang faktor risiko. Mengaculah pada lembar fakta teknis untuk informasi tentang
tiap-tiap komponen yang berhubungan dengan MA/PMA.

2. Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada pertanyaan yang sesuai maka beri tanda Rpada kotak “Tidak”.

3. Jika titik risiko ditemukan, maka beri tanda R pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian,
catat upaya yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk
mengembangkan rencana perbaikan secara terinci dengan menjelaskan apa yang akan dilakukan, oleh siapa, dan
kapan dilakukan beserta sumber daya yang diperlukan. Sebagai pedoman, aculah lembar saran manajemen. Jika
memungkinkan, upaya perbaikan difokuskan pada risiko yang paling serius terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya
yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.

3
Sanitary Inspection Form: Spring source (Draft: 25 February 2020)
 3
Sanitary Inspection Form: Spring source (Draft: 25 February 2020)
 Pertanyaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tidak Ya Tidak Apa upaya yang diperlukan?
(risiko Berlaku
)

Jawab pertanyaan 1-11 di bawah ini untuk semua jenis struktur mata air
Apakah dinding atau bangunan PMA hilang, rusak atau tidak
memadai untuk mencegah kontaminasi memasuki mata air?
1 Ketiadaan struktur pelindung atau pun jika ada struktur pelindung tetapi tidak
memadai (misal rusak atau ada retakan yang dalam) dapat menyebabkan
□ □ □
kontaminan masuk ke dalam mata air.
Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih atau posisinya tidak
tepat untuk mencegah kontaminan masuk ke mata air?
2 An unclean and/or poorly maintained outlet pipe may introduce
contaminants into the spring water. If the outlet pipe is positioned too close □ □ □
to the ground, there is a risk of contaminants entering the spring via backflow
of surface water or entry of vermin.
Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau rawan erosi karena
ketiadaan vegetasi?
3 If the backfill area becomes eroded (e.g. due to the absence of vegetation), it
may act as a direct pathway for contaminants to enter the shallower
□ □ □
groundwater as it approaches the spring structure.
Apakah saluran air limbah tidak memadai yang dapat
menyebabkan genangan air di area mata air?
4 A missing, damaged or blocked drainage channel, and/or the absence of a
downward slope for water to drain away from the spring structure, could
□ □ □
result in ponding and stagnant water contaminating the spring area.
Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak terserap oleh tanah di
atas mata air tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah
5 kontaminan memasuki mata air?
If the diversion ditch is missing or inadequate (e.g. blocked or lacks sufficient □ □ □
capacity to divert heavy surface water flows), contaminated surface water
may enter the spring area.
Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling mata air tidak
memadai untuk mencegah hewan memasuki mata air?
6 If the fencing or barrier around the spring is missing, broken, or poorly
constructed (e.g. with wide gaps), animals could enter and damage or
□ □ □
contaminate the spring area.
Apakah tidak ada pagar atau pagar pada bagian hulu mata air
tidak memadai untuk mencegah kontaminan memasuki mata air?
If the fencing or barrier upstream of the spring is missing, broken, or poorly
7 constructed (e.g. with wide gaps), animals could enter and contaminate the
shallower groundwater as it approaches the spring structure. Contaminating
□ □ □
activities such as agriculture or open defecation could also be practiced in
this area without the protection of a fence or barrier.
Apakah ada sarana sanitasi (jamban/sewer/tanki septik) berjarak
sekitar 15 m dari mata air?
8 Sanitation infrastructure (e.g. a latrine pit, septic tank or sewer line) close to
groundwater supplies may affect water quality (e.g. by seepage or overflow □ □ □
and subsequent infiltration). You may need to visually check structures to
see if they are sanitation-related, in addition to asking residents.
Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi dalam radius 30
meter dari sumur?
9 Groundwater may flow towards the spring from the direction of the
sanitation infrastructure. Pollution on higher ground poses a risk, especially in □ □ □
the wet season, as faecal material and other pollutants may flow into the
spring.
Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan lain yang terlihat
dalam radius 15 meter (seperti binatang, sampah, permukiman,
10 tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar?
Animal or human faeces on the ground close to the spring constitute a □ □ □
serious risk to water quality. Presence of other waste (e.g. household,
agricultural, industrial etc.) also constitute a risk to water quality.
Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam

□ □ □
radius 100 meter seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
11 Any point of entry to the groundwater aquifer that is unprotected (e.g.
uncapped/open well or borehole) is a direct pathway for contaminants to

3
Sanitary Inspection Form: Spring source (Draft: 25 February 2020)
 enter the spring.

... berlanjut ke halaman selanjutnya

Pertanyaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tida Ya Tidak Upaya apa yang diperlukan?
k (risiko Berlaku
)
Jika ada bangunan mata air maka jawab pula pertanyaan tambahan di bawah ini
Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang terlihat dalam
bangunan mata air (hewan dan atau kotorannya, akumulasi
sedimen?
Keberadaan binatang dan limbahnya mengandung risiko yang serius pada
12 kualitas air. Sedimen mungkin mengandung mikroba patogen dan
kontaminan (seperti logam) yang dapat melayang kembali dan
□ □ □
memengaruhi keamanan dan penerimaan air mata air.
(Catatan – jika tidak ada lubang inspeksi dan inspeksi bagian dalam
bangunan mata air, maka catat hal ini dalam Bagian III.)
Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada tutup atau tutupnya
tidak memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam
mata air?
Tidak adanya penutup lubang inspeksi atau tidak rapatnya penutup lubang
13 inspeksi atau penutup lubang inspeksi tidak terkunci menyebabkan potensi
jalur masuknya kontaminan ke dalam mata air (misalnya. Lewat air
□ □ □
permukaan yang terkontaminasi, binatang atau pengrusakan secara sengaja).
Terbukanya penutup inspeksi mata air juga menyebabkan masuknya sinar
matahari sehingga memicu pertumbuhan algae di dalam bangunan mata air.
Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai untuk mencegah
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
14 Jika air dari pipa peluap jatuh dari ketinggian dan merusak bagian bawah
pipa, struktur bangunan mata air kurang berfungsi sehingga menyebabkan
□ □ □
adanya jalur masuknya kontaminan ke dalam air tanah dangkal.
Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk mencegah
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
15 Jika pipa peluap tidak ditutup dengan saringan (misal dengan jala atau kain
kasa), kontaminan dapat masuk ke bangunan mata air (misal hama).
□ □ □
Jika ada saluran udara apakah didesain atau ditutup secara tidak
memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam mata
16 air?
Jika saluran pembuangan gas menghadap ke atas dan/atau tidak ditutup □ □ □
dengan saringan, maka kontaminan dapat masuk ke dalam bangunan mata
air.

Total risiko yang teridentifikasi: ........ /11

Jika tidak ada bangunan mata air: ........ /11
atau
Jika ada bangunan mata air: ........ /16

a. Pagar atau penghalang yang memadai artinya bahwa daerah bagian atas tertutup di mana air tanah setidaknya berada di kedalaman 2 meter atau 30
meter jauhnya away asal mata air. (hanya pedoman umum; merujuk ke catatan b.)
b. Hanya pedoman air. Bergantung pada faktor lokal termasuk jenis tanah dan permiabilitasnya, kedalaman muka air, volume dan konsentrasi kontaminan.
Rujuk ke Guidelines for drinking-water quality, 2nd edition: Volume 3 - Surveillance and control of community supplies (WHO, 1997) sebagai pedoman
penentuan minimum jarak aman dari kegiatan kontaminan.

3
Sanitary Inspection Form: Spring source (Draft: 25 February 2020)
III. ADDITIONAL DETAILS — remarks, observations, recommendations
Sertakan foto untuk menambah informasi yang diperlukan.

IV. RINCIAN INSPEKSI

Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Organisasi Inspekstur: ……………………………………………………………………………………………………

Jabatan/Tugas Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

3
Sanitary Inspection Form: Spring source (Draft: 25 February 2020)
 Nama Pengelola Mata Air (jika ada): ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan (jika ada): …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

3
Sanitary Inspection Form: Spring source (Draft: 25 February 2020)