GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING
GUGUS DEPAN
PANGKALAN
…., 06 Agustus 2016
Nomor : 428/421.2/114/Pkl-II/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Orang tua / Wali Murid
Di
Tempat

Salam Pramuka,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Wali Murid, bahwa dari Gerakan Pramuka Kwartir
Ranting Teluknaga mengadakan perkemahan Jambore Ranting (Jamran) yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :
Tempat :

Dari hal kegiatan tersebut diatas, maka bersama ini mohon kiranya Bapak/Ibu Wali Murid dapat
memberikan izin kepada putra/putri Bapak/Ibu :

Nama : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .................................................................................................................
Kelas : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

Untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin kami ucapkan terima
kasih.

Gerakan Pramuka SDN ….

Mabigus, Wali Murid

……………….. …………………………………..
NTA.