SPTJB Simulasi
SPTJB Simulasi
Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH (1) Kepala RA/Madrasah dan PPK
------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ……………………………………………………(2)
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : ……………………………………………………(3)
Alamat Madrasah : ……………………………………………………(4)
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah…………(5) tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B-
5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 300.000.000 (tiga
ratus juta rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 80%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2021
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat