Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 15 Juli 1988 No. KK : 3404161602056345 No.KTP : 3404161507880001 Pekerjaan : TNI Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Adalah benar-benar warga Sambirejo RT 18 RW 00 Pakembinangun, Pakem, Sleman, Yogyakarta.
Demikian Surat Pernyataan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana