Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Agung Nur Hidayat


Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 15 Juli 1988
No. KK : 3404161602056345
No.KTP : 3404161507880001
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Adalah benar-benar warga Sambirejo RT 18 RW 00 Pakembinangun, Pakem,
Sleman, Yogyakarta.

Demikian Surat Pernyataan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Sleman, Desember 2020

Ketua RT 18 Yang Membuat Pernyataan

Dwi Santoso Agung Nur Hidayat

Mengetahui,
Lurah Pakembinangun Dukuh Sempu

……………… Harsana

Anda mungkin juga menyukai