SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAYCHIN AYU MANIHURUK
No. Identitas (KTP) : 1201125405020005
No HP dan E-mail : meildafitri999@gmail.com
Alamat : LINGKUNGAN II RINABOLAK
KECAMATAN ANDAM DEWI

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Data isian pada formulir permohonan akta Kelahiran adalah benar dan sesuai
dengan data pada dokumen kependudukan.
2. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas permohonan pengurusan akta kelahiran adalah benar.
3. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen pengurusan akta ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang
telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Rinabolak, September 2020

Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000

MAYCHIN AYU MANIHURUK