FORMULIR PEMBUATAN SURAT REKOMENDASI

PEMBUATAN SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA TEHNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

KABUPATEN BANGKA

Kepada :
Yth. Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Kab.Bangka
(PC PAFI Kab. Bangka)
di -
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap + gelar lengkap : Arlis Danita, AMF
Nomor KTAN : 1901.12081982.2.076575
Nomor STRTTK : 19820812/STRTTK.19/2004/2.371
Nomor KTP : 1901015208820009
Tempat / Tgl. Lahir : Palembang, 12 Agustus 1982
Pendidikan / Tahun Lulus : D III Farmasi/ 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Areta Regency no.03 Sungailiat
........................................................................................
Telp. / HP : 081373540222
Email : arlis.danita@gmail.com
Sarana tempat kerja : Apotek
: (Nama Sarana)Mulia Farma
Alamat sarana : Jalan Muhidin Ruko Gudang Hitam
No. Telp Sarana : 0852 6801 6698
Jam Kerja : 16.00 s/d 21.00 wib
Rekomendasi ke - : 1

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi Pembuatan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Adapun lampiran sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian.
2. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku.
3. Fotocopy KTP yang berlaku.
4. Fotocopy KTA PAFI (jika ada).
5. Membayar iuran bulanan selama 1 tahun sesuai dengan peraturan organisasi yang
berlaku.

Demikianlah permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sungailiat, 2022

Hormat saya,

Arlis Danita, AMF