Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Yulistyar Ramadhana, S.Ap
Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 24-01-1998
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat Lengkap : Dsn. Manyarsari, Ds. Gunungsari, Kec. Dawarblandong
Kab. Mojokerto

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Dawarblandong Desa Gunungsari
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 09 Mei 2022


Mengetahui Yang menyatakan
KEPALA DESA GUNUNGSARI

H.SUSANTO, SH YULISTYAR RAMADHANA, S.Ap

Anda mungkin juga menyukai