Nama : Yulistyar Ramadhana, S.Ap Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 24-01-1998 Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat Lengkap : Dsn. Manyarsari, Ds. Gunungsari, Kec. Dawarblandong Kab. Mojokerto
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan
Dawarblandong Desa Gunungsari Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.