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ABSCESO HEPTICO
MARIANO E. GIMENEZ
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud, Univ. Catlica Argentina (Bs. As.) y de Ciruga, Facultad de Medicina, U. B. A. (Argentina) Encargado del Sector Ciruga Percutnea, Servicio de Ciruga General y Torcica del Hospital Francs (Bs. As., Argentina Director del Centro de Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina)

GABRIELA DONADEI
Mdica cirujana y radiloga del Sector Ciruga Percutnea, Servicio de Ciruga General y Torcica del Hospital Francs (Bs. As., Argentina)

MARCOS UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista del Sanatorio Brogliatti. (Misiones, Argentina)

El drenaje percutneo se ha convertido en el tratamiento de eleccin para la mayora de las colecciones abdominales, sin importar su etiologa. Los abscesos abdominales continan representando un gran problema para los cirujanos, a pesar de los avances alcanzados en mtodos de diagnstico, tcnica quirrgica y antibioticoterapia perioperatoria. Estas colecciones provocan un ostensible aumento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes, con cifras publicadas de un 80-100% de mortalidad para colecciones no drenadas. Con un adecuado manejo quirrgico, la mortalidad se reduce considerablemente.1-8-9 La disponibilidad de nuevas tcnicas de imgenes como la ecografa (Fig. 1) y en particular la tomografa computada (Fig. 2) ha facilitado el diagnstico y posterior tratamiento mnimamente invasivo de los abscesos abdominales. La resonancia nuclear magntica no mejora los resultados diagnsticos. (Fig. 3: Resonancia nuclear magntica del caso anterior) Con un adecuado drenaje percutneo, las cifras de morbilidad y mortalidad se reducen llegando, en las colecciones no complicadas, a un 5% y 3% respectivamente. Para los abscesos complicados, pueden requerirse mltiples drenajes y el uso de agentes fibrinolticos.3-4-5-6

Fig. 1. Visin ecogrficas de abscesos hepticos.

1. GENERALIDADES 1.1. PREPARACIN PREVIA AL DRENAJE - Constatacin de coagulograma dentro de valores normales. - Antibioticoterapia: la cobertura antibitica previa al procedimiento es controversial. Dependiendo del estado general del paciente y del tratamiento que ya se viniera cumpliendo, se decide indicar cobertura antibitica antes de la puncin, con el fin de disminuir la incidencia de bacteriemia asociada al drenaje; o diferir el comienzo del tratamiento antibitico de acuerdo al resultado obtenido con la tincin de Gram del material enviado a cultivo.
GIMENEZ M, DONADEI G y UFFELMANN M; Absceso heptico. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-404, pg. 1-8. 1 Fig. 2. Tomografa computada. Absceso con aire en su interior.

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GUIA TOMOGRAFICA VENTAJAS - imgenes simples de comprender - excelente visualizacin de estructuras profundas - el gas intestinal y el hueso no molestan - no se utilizan rayos x GUIA ECOGRAFICA - bajo costo - rpida - tiempo real -ngulo de drenaje fcil de conseguir

DESVENTAJAS
Fig. 3. Resonancia nuclear magntica del mismo caso de la Fig. 2.

- es lento - el acercamiento crneo caudal es difcil

- el entrenamiento es difcil - es ms caro

Cuadro 1. Ventajas y desventajas de la gua topogrfica y ecogrfica en la puncin percutnea.

- Gua tomogrfica: Los cortes axiales tomogrficos permiten no solo individualizar bien el absceso, sino tambin demostrar su relacin con vsceras y vasos vecinos. Esto facilita la eleccin del trayecto ms corto y seguro para la colocacin del catter. Existen dos alternativas a estos mtodos, combinndolos con fluoroscopa: - Se puede realizar la puncin de la coleccin ya sea bajo control ecogrfico o tomogrfico, y luego continuar el procedimiento bajo gua fluoroscpica, completando as la colocacin del catter. - Ciertas colecciones, como aquellas que son profundas o tienen contacto con vsceras, pueden ser evaluadas con cortes tomogrficos, en base a los que se decide la va de acceso; y la puncin y drenaje del mismo se realiza en tiempo real bajo control ecogrfico. - El apoyo radioscpico nos brinda varias ventajas: - Al inyectar un medio de contraste iodado en la cavidad del absceso, podemos definir el tamao y la configuracin del mismo, le presencia de septos y la existencia de una comunicacin fistular con un asa intestinal. El peligro es la posibilidad de bacteriemia por hiperpresin del absceso. - Se realiza un constante monitoreo del alambre gua, permitiendo detectar acodaduras o deslizamiento hacia fuera del mismo. - Como maniobra final en la colocacin del drenaje, se observa el mismo, para confirmar su posicin correcta. 1.3. TCNICAS DE DRENAJE Diferentes tcnicas pueden usarse para la colocacin de un catter:
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Fig. 4. Tcnica bimanual: exploracin ecogrfica y puncin.

1.2. ELECCIN DE LA GUA DE PUNCIN Se utilizan en general dos mtodos de diagnstico por imgenes como gua de puncin de colecciones abdominales: la ecografa y la tomografa computada. La eleccin de una u otra se basa en la regin a drenar, la disponibilidad de equipos y la experiencia del operador. - Gua ecogrfica: Los drenajes se pueden realizar de dos maneras: - Gua indirecta: se localiza la coleccin, se elige el trayecto a recorrer y se mide la profundidad que debe alcanzar la aguja. - En tiempo real: permite la visin continua de la aguja durante la puncin. En esta tcnica, con una mano se sostiene el transductor ecogrfico y con la otra mano se maneja la aguja de puncin (Fig. 4): tecnica ecografica bimanual). Existen dispositivos que se adosan al transductor ecogrficos, en los que se monta la aguja, a fin de facilitar la visualizacin de la misma.

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- Tcnica de Seldinguer-Cope:7 - Localizacin del absceso, eleccin del sitio de puncin y de la ruta de acceso ms segura, corta y declive para su drenaje - Antisepsia de la piel - Infiltracin local con lidocana al 2% - Incisin en piel de medio centmetro - Puncin bajo visin con una aguja de 22G (Chiba), llegando al centro del absceso y extrayendo unos centmetros cbicos de lquido para enviar a estudio citolgico (si correspondiera), Gram y cultivo de aerobios y anaerobios - Introduccin de una gua de alambre por la aguja hasta el absceso - Dilatacin del trayecto - Colocacin de un catter tipo pigtail de 8 a 14 French, segn tcnica de Seldinguer-Cope - Evacuacin del absceso por presin manual con jeringas - Fijacin del catter a la piel - Tcnica de Hawkins: Luego de punzar la coleccin con una aguja de 22G (Chiba) y aspirar unos centmetros, se inyecta igual cantidad de contraste para poder visualizar la coleccin radioscpicamente y continuar segn tcnica de Seldinguer-Cope. Consideramos que la inyeccin de contraste a presin, puede ocasionar una bacteriemia, por lo que no suscribimos su utilizacin. - Tcnica de Tandem: Se localiza la coleccin con aguja de 22G y en paralelo con ella se coloca el catter definitivo - Tcnica de Trocar: En colecciones superficiales, grandes y sin contacto con vsceras, se puede realizar la tcnica directa con punzn, colocando el drenaje sin agujas o alambres. Consideramos a estas dos ultimas tcnicas como peligrosas, y deben ser utilizadas solo en casos especiales y en Centros de experiencia en Ciruga Percutnea. Tcnica personal:4 En colecciones medianas o grandes y con una profundidad de hasta 5 centmetros, preferimos punzar con un Abbocath nmero 14, luego de obtener material para cultivo, se pasa un alambre 0,035"; todo bajo control ecogrfico. Luego con gua radioscpica se colocan los dilatadores y el drenaje definitivo, el cual en abdomen superior deber contar con un dispositivo de fijacin para que los movimientos respiratorios no lo desplacen. En casos graves en terapia intensiva puede completarse el procedi3

Fig. 5. Cateter dentro del absceso heptico.

miento bajo gua ecogrfica conformando un Seldinguer ecogrfico.4 (Fig. 5): Se visualiza el cateter dentro del absceso heptico) 1.4. SELECCIN DEL CATTER Existen diversos factores que deben ser considerados durante la colocacin inicial de un drenaje, que influyen de manera decisiva en el correcto funcionamiento posterior del mismo y por lo tanto en la favorable evolucin del paciente. - Propiedades del catter: El calibre del catter debe ser suficiente como para poder remover el fluido de la cavidad: dependiendo de la viscosidad del mismo, los catteres de 8 a 10 Fr son efectivos para colecciones no viscosas, los de 14 Fr o ms se usan para fluidos espesos y en casos especiales como abscesos pancreticos, se requieren drenajes de hasta 24 o 30 Fr, que pueden ser colocados durante la primera maniobra, luego de una buena dilatacin del tracto.10-11 Los orificios laterales del catter tambin deben ser lo suficientemente amplios para permitir el pasaje de detritus hacia la luz. Es importante considerar que la eficacia en el drenaje de pus est siempre limitada por el menor dimetro en todo el sistema evacuatorio. Los catteres que presentan doble luz: una para aspirar el contenido y la otra para el ingreso de aire o lavado de la cavidad, presentan la ventaja terica de evitar que se colapsen las paredes de la coleccin sobre los agujeros del drenaje. En la prctica pareciera que esta ventaja no es real y solo disminuira el calibre efectivo de los drenajes, por lo que en la actualidad, la mayora de los intervencionistas los han abando-

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la evacuacin con jeringa del contenido de la coleccin. Dicha evacuacin puede originar dolor o hemorragia de las paredes del absceso, por lo que se realizar lentamente y sin generar grandes presiones negativas. Se enva siempre una muestra para estudio bacteriolgico y, de acuerdo al caso, en ocasiones se agregan muestras para anlisis fsico-qumico y citolgico. Se fija el catter a la piel con un punto y/o un dispositivo de fijacin diseado para tal fin. El drenaje se conecta a una bolsa colectora. Es importante lograr una buena conexin entre el catter y la bolsa, evitando el uso de llaves de tres vas o conectores de poco calibre, ya que el mismo disminuira la capacidad de drenaje de todo el sistema. Se utiliza el drenaje por gravedad para la mayora de las colecciones fluidas; en la actualidad existen bolsas con dispositivos que logran presin negativa, que se vacan fcilmente y sin depender de la posicin en que se encuentran, otorgando mayor confort al paciente.
Fig. 6. Abscesos hepticos mltiples..

- Abscesografa temprana: nado.12 - Cantidad de catteres: En general, se recomienda colocar todos los catteres necesarios en un solo tiempo; sin embargo, muchas veces resulta imposible conocer cul ser el nmero final requerido de catteres a fin de lograr la mejor evacuacin percutnea.14 Las imgenes tomogrficas nos permiten diagnosticar los numerosos bolsillos que puede tener una coleccin, condicionando la necesidad de colocar mltiples drenajes para obtener una respuesta completa. (Fig. 6): abscesos hepaticos multiples, fue necesario para su resolucin la colocacin de tres catteres) Los estudios por imgenes de control, pueden revelar la presencia de colecciones adicionales, con el requerimiento de agregar uno o ms catteres. - Ruta de drenaje: El factor ms importante en la eleccin de la ruta de acceso es evitar estructuras vitales. La tomografa computada es de gran ayuda en este punto, permitiendo valorar en forma precisa, la relacin de la cavidad a drenar con asas intestinales y vasos. En general, se busca la ruta ms corta y directa para alcanzar una buena posicin del catter dentro del absceso. Tambin es importante intentar colocar el catter en el punto ms distal respecto del sitio de puncin; permitiendo en ocasiones el reposicionamiento simplemente al retirar parcialmente el catter. 1.5. MANEJO INMEDIATO DE LA CAVIDAD DEL ABSCESO Evitamos la inyeccin de contraste en el mismo acto en que colocamos el catter ya que lo consideramos innecesario y aumenta ostensiblemente la aparicin de bacteriemias. La evaluacin con contraste de la coleccin o posibles fstulas la reservamos para los controles posteriores. 1.6. MANEJO DIARIO DEL PACIENTE CON UN DRENAJE Evaluacin del paciente: - Estado general: generalmente la condicin clnica del paciente mejora rpidamente despus del drenaje de un absceso. - Curva trmica: usualmente, la temperatura baja dentro de las primeras 24-48 horas posteriores a la evacuacin del absceso. La fiebre es inusual luego de 72 horas: de existir, debe sospecharse un drenaje incompleto, antibioticoterapia inadecuada o la presencia de otro foco infeccioso. - Sitio de salida del catter: debe inspeccionarse buscando signos de celulitis o desplazamiento del dispositivo de fijacin. La prdida pericatter provoca irritacin local de la piel y generalmente significa que el catter se ha tapado y el fluido drena alrededor del catter. Pueden existir ndulos hiperplsicos cutneos que se tratan con la aplicacin de nitrato de plata. Evaluacin del catter: - Debe constatarse la correcta conexin entre el catter y el sistema de drenaje. - Dbito: deben registrarse el volumen y caractersticas del dbito del drenaje.
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Luego de la introduccin del catter debe procederse a

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forma apropiada y otras colecciones abdominales no detectadas en el estudio previo. Ante estas dos ltimas situaciones, se debe reposicionar el catter o colocar catteres adicionales. La abscesografa se realiza inyectando material de contraste iodado en la cavidad, bajo control fluoroscpico. Est indicada ante la sospecha de una fstula intestinal o biliar. (Fig. 7) Fibrinolisis En los abscesos complejos multiloculares que no responden al drenaje con un solo catter, se debe considerar el uso de agentes fibrinolticos. Su uso est ms difundido en el caso de empiemas pleurales, y se extiende para las colecciones abdominales. Los agentes utilizados son uroquinasa y Alteplasa (rtPa). Se inyectan 5 ml del agente en 50 ml de solucin fisiolgica en el drenaje. El catter se tapa durante 4-6 horas y luego se destapa y recoloca a drenaje por gravedad o succin. Se trata de una tcnica simple, que se realiza en la habitacin del paciente, sin necesidad de traslado a la sala de radio-loga, con muy baja tasa de complicaciones con escasa o nulo efecto sistmico. Sin embargo, hay que considerar las contraindicaciones a su uso, entre las que se incluyen ACV hemorrgico o ciruga reciente y embarazo. El alto costo de estos agentes determina que su empleo se considere slo en casos seleccionados. 1.7. CUNDO RETIRAR EL CATTER? Los catteres se retiran cuando el dbito es menor a 2030-ml por da durante 2-3 das. No es necesario esperar hasta que no exista dbito por el mismo; en realidad, la ausencia completa de drenaje, generalmente indica una obstruccin completa del tubo. 1.8. RESULTADOS Abscesografa y revisin del catter - En pacientes con evolucin clnica favorable posterior al drenaje no es necesario realizar estudios de imgenes o abscesografa. Se considera una buena respuesta clnica cuando exista descenso de la curva trmica, y recuento normal de glbulos blancos. En estos casos, si el volumen del dbito por el catter se reduce a menos de 30 ml por da durante 2-3 das, se retira el catter sin realizar otros estudios. - La reevaluacin de los pacientes con estudios por imgenes es til en los pacientes con colecciones complejas multifocales y en los que no presentan parmetros clnicos de remisin del cuadro. La tomografa es habitualmente el estudio inicial de reevaluacin, ya que nos permite estudiar la coleccin drenada, colecciones que no hubieren sido drenadas en
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Fig. 7. Fistulografa que comprueba una fstula biliar.

La disminucin brusca del dbito puede indicar malfuncionamiento en algn sitio del sistema de drenaje. El aumento del dbito puede indicar el desarrollo de una fstula. - Irrigacin del catter: evitamos en general irrigar el catter durante las primeras 24-48 horas, para evitar provocar bacteriemia y sepsis. Pasado este tiempo, los catteres se irrigan 2-3 veces por da con 5-10 ml de solucin salina.La perdida pericatter o el aumento de la resistencia a la inyeccin, son signos de disfuncin del tubo. En algunos casos en particular, son necesarias irrigaciones profusas acompaadas de aspiracin, a fin de remover grandes volmenes de detritus, como sucede en los abscesos pancreticos.

La Sociedad Americana de Intervencionismo (SIR), en 2003 public las guas para drenaje percutneo de colecciones, donde indica que se deber tener un xito de por lo menos 87% y no ms del 3% de complicaciones.2 - Las principales causas de fracaso son: - Presencia de material necrtico. - Cuerpo extrao - Abscesos multiloculados no accesibles en forma percutnea. - Pobre definicin por mtodos de imgenes en abscesos parenquimatosos. - Tumores abscedados. - Colecciones muy viscosas. - Fstula gastrointestinal persistente.

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Fig. 8. Tomografa computada sin contraste.

- Coleccin flegmonosa o microabscesos confluentes. - Contaminacin con Candida u otro agente oportunista.
Fig. 9. Tomografa computada con contraste endovenoso (fase arterial).

- Complicaciones: Las complicaciones mayores incluyen sepsis, hemorragia y lesin de estructuras vecinas. Las menores estn expresadas por infeccin de pared, obturacin del drenaje y desplazamiento.13 1.9 CONCLUSIONES El drenaje percutneo permite la curacin, la temporizacin o la paliacin de los sntomas en prcticamente todos los casos. El tratamiento apropiado de un absceso abdominal comienza con la correcta colocacin del catter y contina con el control diario de todo el sistema de drenaje, las tcnicas de irrigacin que fueran necesarias y la evaluacin clnica del paciente. Los catteres deben manejarse de forma tal que se logre una descompresin rpida de la coleccin, y pueden reposicionarse o cambiarse utilizando tcnicas intervencionistas bsicas. Los modernos medios de diagnstico por imgenes tambin han revolucionado el manejo de esta patologa. Ante un paciente con hipertermia, aumento de glbulos blancos y fosfatasa alcalina, la ecografa o la tomografa computarizada con contraste endovenoso pueden llevar a un diagnstico temprano (Fig. 8: Tomografa sin contraste. Mala visualizacin del absceso) (Fig. 9: Contraste endovenoso, fase arterial) (Fig. 10: Contraste endovenoso, fase venosa temprana) (Figs. 11 y 12: Catteres colocado en absceso heptico). La resonancia nuclear magntica es ocasionalmente utilizada y la centellografa con galio ha sido desplazada por los estudios antes mencionados. En nuestra experiencia utilizamos el siguiente algoritmo de diagnstico y tratamiento (Cuadro Nro. 2). Desde que McFadzen publicara en 1953 la primera puncin aspiracin de un absceso heptico hasta hoy mucho se ha avanzado al respecto. En la actualidad, el drenaje percutneo de un absceso heptico es una tcnica sencilla, segura y que debe estar entre las habilidades de un cirujano moderno. Los resultados dependern de una indicacin clnica correcta, de un adecuado diagnostico diferencial y de un estricto cumplimiento de los principios tcnicos. 4 En caso de necesitar el paciente una intervencin quirrgica para tratar la enfermedad de base, el drenaje percutneo del hgado permitir mejorar el estado general en el enfermo crtico. Por lo expuesto, an en los abscesos mltiples, debe ser el tratamiento de primera eleccin el drenaje percutneo ms antibioticoterapia, el cual presenta actualmente una mortalidad inferior al 5% de los casos. La ciruga debe reservarse para el fracaso del tratamiento percutneo, las
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2. ABSCESOS HEPTICOS 2.1. ABSCESOS HEPTICOS PIGENOS La mortalidad de un absceso heptico pigeno no tratado es cercana al 100%. Es as que el tratamiento habitual fuese antibioticoterapia y drenaje quirrgico. Con esta teraputica se lleg a un descenso de la mortalidad, de entre 34 y 45%, siendo de 8% para absceso nico y de 71% para abscesos mltiples.3-10

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ALGORITMO N 1 Absceso heptico Algoritmo de diagnstico y tratamiento Sospecha clinica y de laboratorio

Ecografia o tomografia con contraste endovenoso

Normal

Imagen compatible con absceso heptico

Buscar otra etiologa

Puncin con aguja fina y bacteriologa con

Fig. 10. Tomografa computada con contraste endovenoso (fase venosa).

xito

Drenaje percutneo + antibioticoterapia

Redrenaje o Ciruga

Fracaso

Cuadro 2. Absceso heptico.Algoritmo de diagnostico y tratamiento.

donde el tratamiento ser antibioticoterapia y la resolucin del origen del mismo - generalmente colangitis aguda grave. 2.2. ABSCESOS HEPTICOS AMEBIANOS La tasa de mortalidad es baja no superando el 3% de los casos. Las complicaciones aumentan estas cifras, siendo las ms frecuentes la infeccin bacteriana secundaria (en el 10% de los casos) y la rotura del absceso ya sea a peritoneo, pericardio, pleura o pulmn. El tratamiento percutneo solo tiene indicacin en el caso de sobreinfeccin pigena.

Fig. 11. Absceso heptico. Visualizacin del catter.

Fig. 12. Cateter colocado en un absceso heptico.

complicaciones del mismo y el tratamiento de afecciones abdominales concomitantes. Estas indicaciones se observan hasta en el 15% de los casos.10 El drenaje percutneo y la ciruga se complementan en el tratamiento de los abscesos hepticos pigenos. El drenaje de los mismos es la regla, salvo en la excepcin de mltiples microabscesos,
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