A.

Persyaratan Permohonan Surat Keterangan Belum Pernah Kawin :

Lengkap/Tidak
1. Mengisi formulir permohonan yang diperoleh di Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil.
2. Surat Keterangan dari Perbekel/Lurah setempat yang menyatakan
belum pernah kawin/nikah, disahkan Camat.
3. Pasfoto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
5. Foto Copy Kartu Keluarga.

CATATAN :
PERMOHONAN AGAR MENGGUNAKAN STOP MAP BERWARNA HIJAU

B. VERIFIKASI PETUGAS PELAYANAN :

- Nomor Berkas : ............................................................................................
- Nama Pemohon : ............................................................................................
- Alamat Pemohon : ............................................................................................
- Nomor HP : ............................................................................................
- Tanggal Terima : ............................................................................................

C. NAMA PETUGAS : ....................................................................................................

TANDA TANGAN PETUGAS : ....................................................................................................

D. KESIMPULAN : BERKAS DITERIMA/DITOLAK

E. TANGGAL JADI : ....................................................................................................

F. CATATAN PENOLAKAN : ....................................................................................................

 ………………., ……………20……..
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Buleleng
di-
Singaraja

Dengan hormat, mohon diterbitkan surat keterangan belum pernah kawin :

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. Jenis Kelamin :
5. Umur :
6. Alamat :

Mohon dapat diberikan keterangan belum pernah kawin / nikah untuk keperluan :
………………………………………………………………………………………………
Untuk pertimbangan Ibu/Bapak, permohonan Saya lampirkan :
1. Surat Keterangan dari Perbekel/Lurah setempat yang menyatakan belum pernah
kawin/nikah.
2. Pasfoto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Copy KTP yang masih berlaku.
4. Foto Copy Akta Kelahiran.
5. Foto Copy Kartu Keluarga.

Pemohon,

……………….…………………