SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3514204212960002
Nama : SOFIAH NINGSIH
Tempat, Tanggal Lahir : PASURUAN, 02 DESEMBER 1996 Usia: 24 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nomor Peserta Ujian :-
Formasi Jabatan : TERAMPIL- BIDAN
Kualifikasi Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Lokasi Penempatan : PUSKESMAS SUKO
Alamat sesuai KTP : DUSUN PARASAN RT/RW 002/005 KELURAHAN GRATI
TUNON KECAMATAN GRATI KABUPATEN PASURUAN
Nomor HP : 083137367705

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Probolinggo Formasi Tahun 2021, bersedia
mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Probolinggo dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Probolinggo dan bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peratran perundang-undangan yang
berlaku.

Probolinggo, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(SOFIAH NINGSIH)