DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap dr. Andrew Lie

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Tebing Tinggi, 05 Oktober 1996

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama Buddha

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat a. Jalan Letda Soejono, kompleks peramas I, no 25

rumah
9 b. Kelurahan / Desa Bantan Timur

10 c. Kecamatan Medan Tembung

11 d. Kabupaten / Kota Medan

12 e. Propinsi Sumatera Utara

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 170

badan
14 b. Berat badan (kg ) 62

15 c. Rambut Hitam

16 d. Bentuk muka Lonjong

17 e. Warna kulit Sawo matang

18 f. Ciri-ciri khas

19 g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby ) Menonton, membaca

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
Nama
No. Tingkat Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Pendidikan
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD Santo Tarcisius 2008 Dumai Norbertus Riwu

2 SLTP F. Tandean 2011 Tebing Tinggi Karsian

3 SLTA Sutomo 1 2014 Medan Kho Tjok Tjin

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 FK USU Kedokteran 2018 Medan Dr.dr. Aldy Syafrudin

Rambe, SpS

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi FK USU Kedokteran 2020 Medan Dr.dr. Aldy Syafrudin

Rambe, SpS

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
Juli 2021 – 6-8 juta
1 RMD IGD dan ruangan
Februari 2022 rupiah

2 RMD Isolasi Maret – April 8-10 juta

2022 rupiah
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
 6

2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
Kahan Kusno 10 Juni 1964 Pensiunan Bankir

Kang Li Ling 9 Agustus 1968 Ibu rumah tangga

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
Tanggal lahir /
No. Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
umur
1 2 3 4 5 6
Cindy Lie Perempuan 1 Oktober 1992 Dokter gigi
Vittarosa Lie Perempuan 26 Desember Ibu rumah tangga
1994
 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan

……………………….