Anda di halaman 1dari 5

R…. Rev.

02/2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM Nama : …………………………………………..
Jl. Padat Karya RT.1 Tideng Pale Timur Taggal Lahir : .................................................................
Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung, Kaltara No. RM : …………………………………….........
Email : rsudab.only@gmail.com

PENGKAJIAN MASUK DAN KELUAR ICU


Diagnosa Medis : ______________________________________ DPJP : ___________________________________

KRITERIA MASUK ICU


Tanggal Pengkajian : _______________________ Jam : _____________________________
Keterangan *) Tanda
YA TIDAK Tangan &
No. KRITERIA MASUK
Nama
Petugas
BERDASARKAN PENDEKATAN DIAGNOSIS
A. SISTEM KARDIOVASKULER
1. Infark miokardial akut dengan komplikasi
2. Syok kardiogenik
3. Aritmia yang memerlukan observasi ketat dan intervensi
4. Gagal jantung kongestif akut dengan gagal napas dan atau memerlukan topangan
hemodinamik
5. Hipertensi Emergensi
6. Angina tidak stabil, terutama dengan disritmia
7. Post cardiac arrest
8. Tamponade jantung atau konstriksi dengan hemodinamik tidak stabil
9. Diseksi aorta
10. Total AV block

B. SISTEM PERNAPASAN
1. Gagal napas akut yag memerlukan ventilator
2. Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil
3. Pasien HCU dengan gangguan respirasi
4. Perlu perawatan / managemen pernapasan yang tidak tersedia di ruang HCU
5. Hemoptysis masif
6. Gagal napas dengan ancaman intubasi

C.GANGGUAN NEUROLOGI
1. Stroke akut dengan penurunan kendaraan
2. Koma : metabolik, toksik atau anoksia
3. Perdarahan Subarachnoid akut
4. Perdarahan intrakarnial dengan bahaya herniasi
5. Meningitis dengan penurunan kesadaran atau gangguan respirasi
6. Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan penurunan fungsi neurologis atau
pernapasan
7. Status epileptikus
8. Mati batang otak atau ancaman mati batang otak
9. Vasopasme
10. Cedera kepala berat

D.EFEK SAMPING ATAU OVERDOSIS


1. Hemodinamik tidak stabil setelah konsumsi obat.
2. Penurunan kesadaran dengan proteksi jalan napas yang inadekuat
3. Kejang setelah konsumsi obat
E. GANGGUAN GASTROINTESTINAL

Petunjuk Pengisian
*) Beri tanda conteng (√), sesuai dengan pilihan
R…. Rev.02/2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM Nama : …………………………………………..
Jl. Padat Karya RT.1 Tideng Pale Timur Taggal Lahir : .................................................................
Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung, Kaltara No. RM : …………………………………….........
Email : rsudab.only@gmail.com

1. Perdarahan gastrointestinal yang mengancam jiwa, perdarahan aktif atau dengan penyakit
komorbid
2. Gagal hati Fulminan
3. Pankreatitis berat
4. Perforasi esophagus dengan atau tanpa mediastinitis

F. ENDOKRIN
1. Diabetik Ketoasidosis dengan hemodinamik tidak stabil, penurunan kesadaran, gangguan
pernapasan atau asidosis berat
2. Thyroid storm atau myxedema coma dengan hemodinamik tidak stabil
3. Hiperosmular dengan coma dan atau hemodinamik tidak stabil
4. Gangguan endokrin lain seperti krisis adrenal dengan hemodinamik tidak stabil
5. Hiperkalsemia berat dengan penurunan kesadaran atau memerlukan pengawasan status
hemodinamik
6. Hipo atau hypernatremia dengan kejang, penurunan kesadaran
7. Hipermagnesemia dengan kejang, penurunan kesadaran
8. Hipo atau hyperkalemia dengan disritmia atau kelemahan otot
9. Hipofosfatemia dengan kelemahan otot

G. BEDAH
Pasien pasca operasi yang memerlukan pengawasan hemodinamik/perlu ventilator atau
memerlukan perawatan menyeluruh
H. LAIN-LAIN
1. Syok sepsis dengan hemodinamik tidak stabil
2. Pengawasan hemodinamik
3. Kondisi klinis yang memerlukan perawatan ICU
4. Trauma Lingkungan (sambaran petir, tenggelam)
I. KRITERIA FISIOLOGIS KLINIS
1. Nadi < 40 atau > 150 mmHg (x/menit)
2. SBP < 80 mmHg atau 20 mmHg dibawah SBP pasien
3. MAP < 60 mmHg
4. DBP > 120 mmHg
5. RR > 35 x/menit

J. LABORATORIUM
1. Natrium < 11 mEq/L atau > 170 mEq/L
2. Kalium < 2,0 mEq/L atau > 7.0 mEq/L
3. pH < 7.1 atau > 7.7
4. PaO2 < 50 mmHg
5. Glukosa serum > 800 mg/dl
6. Kalsium > 15 mg/dl

K. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pupil anisokor pada pasien tidak sadar
2. Luka bakar >10% BSA
3. Anuria
4. Obstruksi jalan nafas
5. Koma
6. Kejang berlanjut
7. Sianosis

Petunjuk Pengisian
*) Beri tanda conteng (√), sesuai dengan pilihan
R…. Rev.02/2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM Nama : …………………………………………..
Jl. Padat Karya RT.1 Tideng Pale Timur Taggal Lahir : .................................................................
Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung, Kaltara No. RM : …………………………………….........
Email : rsudab.only@gmail.com

PENGKAJIAN MASUK DAN KELUAR ICU


Diagnosa Medis : ______________________________________ DPJP : ___________________________________

KRITERIA KELUAR ICU


Diagnosa Medis : ______________________________________ Jam : ____________________
Keterangan *) Tanda
YA TIDAK Tangan &
No. KRITERIA KELUAR
Nama
Petugas
1. Tidak lagi memerlukan perawatan intensive
2. Pasien dengan keadaan terminal yang dengan terapi tidak akan memberikan hasil
yang bermaksa
3. Kondisi pasien yang menyebabkan pasien dirawat di ICU sudah teratasi
4. Pasien meninggal
5. Pasien membutuhkan alat dan prosdur yang tidak disediakan oleh RSAB.
6. Keluarga pasien menghendaki pasien dipindahkan.

Petunjuk Pengisian
*) Beri tanda conteng (√), sesuai dengan pilihan
R…. Rev.02/2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM Nama : …………………………………………..
Jl. Padat Karya RT.1 Tideng Pale Timur Taggal Lahir : .................................................................
Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung, Kaltara No. RM : …………………………………….........
Email : rsudab.only@gmail.com

PENGKAJIAN MASUK DAN KELUAR HCU


Diagnosa Medis : ______________________________________ DPJP : ___________________________________

KRITERIA MASUK HCU


Tanggal Pengkajian : _______________________ Jam : _____________________________
Keterangan *) Tanda
YA TIDAK Tangan
No. Kriteria Masuk
& Nama
Petugas
SISTEM KARDIOVASKULER
a. Infark miokard dengan hemodinamik stabil
b. Gangguan irama jantung yang memerlukan pacu jantung sementara / menetap dengan
1
hemodinamika stabil
c. Gagal jantung kongestif NYHA kelas fungsional I dan II
d. Hipertensi urgensi tanpa dan dengan gagal organ target

2 SISTEM PERNAPASAN
Gangguan pernafasan yang memerlukan fisioterapi intensif dan agresif

SISTEM SARAF
a. Cedera kepala sedang sampai berat / stroke yang stabil dan memerlukan tirah baring dan
3
memerlukan pemeliharaan jalan nafas khusus seperti hisap lendir berkala
b. Cedera saraf tulang belakang bagian leher yang stabil

SISTEM SALURAN PENCERNAAN


a. Perdarahan saluran cerna bagian atas tanpa hipotensi ostostatik dan respon dengan pemberian
4
cairan
b. Gagal hati akut dengan hemodinamik stabil

SISTEM ENDOKRIN
a. Ketoasidosis diabetikum dengan infus insulin yang konstan
5
b. Kondisi hyperosmolar dengan hemodinamik stabil
c. Krisis Tiroid yang memerlukan monitoring ketat

PEMBEDAHAN
6
Pasca bedah besar dengan hemodinamik stabil masih memerlukan resusitasi cairan

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


7
Preeklamsi berat pada kehamilan atau pasca persalinan

KRITERIA FISIOLOGIS TANDA-TANDA VITAL


a. Nadi < 40 atau >150 mmHg (x/menit) dengan hemodinamik yang stabil
b. SBP < 80 mmHg atau 20 mmHg dibawah SBP pasien
8
c. MAP < 60 mmHg
d. DBP > 120 mmHg
e. RR 25-35 x/menit

KRITERIA FISIOLOGIS LABORATORIUM


a. Na < 120 meq/L atau > 150 meq/L
b. K < 2,0 meq/L atau > 7 meq/L
9
c. PaO2 < 50 mmHg dengan hemodinamik yang stabil
d. pH < 7,1 atau 7,7 dengan hemodinamik yang stabil
e. GDS > 500 mg/dl sampai < 800 mg/dl

Petunjuk Pengisian
*) Beri tanda conteng (√), sesuai dengan pilihan
R…. Rev.02/2022
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM Nama : …………………………………………..
Jl. Padat Karya RT.1 Tideng Pale Timur Taggal Lahir : .................................................................
Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung, Kaltara No. RM : …………………………………….........
Email : rsudab.only@gmail.com

PENGKAJIAN MASUK DAN KELUAR HCU


Diagnosa Medis : ______________________________________ DPJP : ___________________________________

KRITERIA KELUAR HCU


Diagnosa Medis : ______________________________________ Jam : ____________________
Keterangan *) Tanda
YA TIDAK Tangan
No. KRITERIA KELUAR
& Nama
Petugas
1. Pasien Sudah stabil yang tidak lagi menerima pemantauan yang kuat
2. Pasien yang memburuk sehingga perlu pindah ICU
3. Pasien meninggal
4. Pasien memerlukan alat dan prosedur yang tidak disediakan oleh RSUD Akhmad Berahim
5. Keluarga pasien menghendaki pasien dipindahkan.

Petunjuk Pengisian
*) Beri tanda conteng (√), sesuai dengan pilihan