LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ibu hamil yang berperan serta

dalam penelitian yang berjudul " hubungan status ekonomi keluarga dengan

kejadian anemia pada kehamilan di wilayah kerja puskesmas ketapang ".

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian, kerahasiaan

identitasdan saran informasi yang saya berikan serta hak saya untuk

mengundurkan diri dari keikutsertaan saya dalam penelitian ini jika saya merasa

tidak nyaman.

Tanda tangan di bawah ini merupakan tanda kesediaan saya sebagai

responden dalam penelitian ini.

Tanda Tangan :

Tanggal :

No. Responden :

LEMBAR KUESIONER
 HUBUNGAN STATUS EKONOMI KELUARGA DENGAN
KEJADIAN ANEMIA PADA KEHAMILAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KETAPANG SAMPANG

(Diisi peneliti)

Tanggal : No. Responden :

Petunjuk Pengisian:

1. Berilah tanda (√) padaa jawaban yang saudara anggap sesuai dengan

pengalaman saudara sesuai dengan keadaan saat ini.

2. Kerjakan pada lembar soal yang telah disajikan

3. Setelah selesai dikumpulkan kepada petugas

4. Selamat mengerjakan
1. Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan biodata responden

(1) Usia Kehamilan

( ) TM I (1-3bulan)

( )TM 2 (4-6bulan)

( ) TM 3 (7-9bulan)

(2) Pendapatan Keluarga

( )P<UMR

( )P=UMR

( )P>UMR

(UMR=Rp2.500.000)

(3) Pendidikan Ibu

( )Tidak sekolah

( )SD

( )SMP

( )SMA

( )Perguruan Tinggi

(4) Jumlah Keluarga

( )<4orang

( )4 orang

( )>4 orang

(5) Kadar Hb pada buku KIA

( ) >11mg/hg

( )<11mg/hg
 2. Hubungan status ekonomi keluarga dengan kejadian anemia pada ibu

hamil

Baca pernyataan dan centang nomer 0, 1, 2 atau 3, yang menunjukan

kondisi anda satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban salah atau benar.

Jangan menghabiskan waktu terlalu banyak untuk menjawab setiap

pernyataan.

Skor:

0 tidak pernah dialami

1 kadang dialami

2 sering dialami

3 sangat sering dialami

No. Pernyataan 0 1 2 3

1 Saya tidak merasa pusing dan kelelahan

2 Saya mengkonsumsi sayur dan buah

3 Saya melakukan pemeriksaan kehamilan secara

rutin di tenaga kesehatan

4 Saya mengkonsumsi tablet Fe rutin setiap hari

selama kehamilan

5 Saya banyak mengkonsumsi daging,jeroan dan

seafood

6 Saya mengetahui penyebab anemia pada

 kehamilan

7 Saya pernah menderita penyakit TBC,Paru dan

malaria selama kehamilan

8 Saya menjaga pola makan saya dengan

mengkonsumsi makanan bergizi dan

mengurangi makanan instan

9 Saya telat makan karna ketersediaan makanan

di rumah selalu kurang

10 Nafsu makan menurun semenjak kehamilan

11 Wajah dan warna kuku saya pucat

12 Saya mengetahui dampak anemia pada

kehamilan

13 Saya membeli makanan mahal karna menurut

saya makanan mahal adalah makanan yang

bergizi.

14 Saya membeli tablet Fe dengan merk dagang

paten yang mahal karna lebih bnyak

kandungan zat besinya.

15 Saya melakukan pemeriksaan kehamilan

langsung pada dokter spesialis karna lebih

 memuaskan hasilnya.

16 Saya lebih memilih membayar jasa ART agar

tidak terbebani dengan pekerjaan rumah dan

bisa lebih banyak waktu istirahat

17 Saya lebih memilih membeli makanan di toko-

toko besar dari pada makanan pasar.

18 Saya pernah melakukan transfuse darah pada

saat kehamilan

19 Saya pernah keracunan makanan

20 Saya mengkonsumsi asam folat rutin selama

kehamilan.
 FORMULIR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
HUBUNGAN STATUS EKONOMI KELUARGA DENGAN KEJADIAN
ANEMIA PADA KEHAMILAN
(Di wilayah kerja puskesmas Ketapang Sampang)

Oleh :
Khosnol Khotimah

Kami adalah mahasiswa program studi S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIRARAJA Sumenep . Penelitian ini dilakukan sebagai salah
satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir program studi S1
KEPERAWATAN UNIVERSITAS WIRARAJA sumenep. Tujuan penelitian ini
untuk mengetahui adakah Hubungan Status Ekonomi Keluarga Dengan Kejadian
Anemia Pada Kehamilan di wilayah kerja puskesmas ketapang. Partisipasi
saudara dalam penelitian ini bebas untuk ikut ataupun tidak ikut tanpa adanya
sanksi.
Kami mengharapkan jawaban/tanggapan yang saudara berikan sesuai
dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Kami
menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas saudara. Hasil penelitian ini hanya
dipergunakan untuk perkembangan Ilmu Kebidanan dan tidak akan dipergunakan
untuk maksud lain. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat “volunter”
(bebas), saudara bebas untuk ikut atau tidak tanpa adanya sanksi apapun.Jika
saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan saudara
menandatangani kolom di bawah ini.
Tanda tangan :
Tanggal :
No. Responden :