FORM LAPORAN KEGIATAN PEMANTAUAN BALITA ADAPTASI BARU (PELITA BARU)

KOTA SURABAYA TAHUN :

PUSKESMAS :
KELURAHAN :
NAMA POSYANDU :
TANGGAL KEGIATAN :

CARA UKUR PB/

BB LAHIR (GR)

PB LAHIR (GR)
NAMA BALITA TGL LAHIR HASIL PENDATAAN NAMA IBU/WALI ALAMAT DOMISILI
TB (DICENTANG)

NO L/P No. KK

BER DIRI
TIDUR
PB/TB LILA
NIK BALITA UMUR (Bln) BB (KG) NIK IBU/WALI RT RW
(CM) (CM)
ITA ADAPTASI BARU (PELITA BARU)
AHUN :

JUMLAH BALITA YANG ADA :

JUMLAH BALITA DIKUNJUNGI :
JML BALITA PUNYA KMS (K) :

BERI TANDA CENTANG PERKEMBANGAN

(V), JIKA BALITA (BUKU KIA)

ALAMAT KTP NO HP ORTU/WALI

TABURIA
Vit A biru

BISKUIT
ASI Eks

merah
Vit A
TIDAK

PMT
SESUAI
SESUAI