PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN BAGOR

DESA KUTOREJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI,

Nomor: 145 / 12/VIII/411.502.16 /2021

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SUPARNO

Kepala Desa Kutorejo, Kecamatan Bagor, Kabupaten Nganjuk. Dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Lembaga : Pondok Pesantren Asy Syafi

Nama Yayasan : ASY-SYAFI AN-NAWAWI .
Akte Notaris : Indra Iswara,SH.,M.Kn. no.287 ygl 14 nop. 2015
KeMenkumham : AH-0026052 AH.01.12 TH.2015
Nama Ketua : Drs. KH. Imam Syafi’i.Nawawi
Sekretaris : Ahmad Syauqi kafabih
Bendahara : Istichayah
Nama Pengasuh : H. Muhamad Tajul Mafachir, Lc
Adalah : Benar-benar lembaga tersebut, Berdomisili di atas tanah &
bangunan hak milik yayasan, dan wakaf, yang terletak di RT .04
RW. 02 Desa Kutorejo – Bagor Nganjuk.

Demikian Surat keterangan ini, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan

Terimakasih.

Kutorejo, 9 Agustus 2021

KepalaDesaKutorejo

SUPARNO