Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

Kepada Yth :
Bupati Lampung Timur
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Timur
di –
Sukadana

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama : Angga Aditya Rahma
Alamat : RT/RW.017/008, Siraman, Pekalongan, Lampung Timur
Tempat Tanggal Lahir : Siraman, 01 September 1994
Ijazah Terakhir : S1 Profesi Apoteker
Lulusan Dan Tahun : Universitas Wahid Hasyim Semarang (2018)

Mengajukan Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker :

Pada Sarana : Apotek Faeyza Farma

Alamat Sarana : Jl. AH Nasution, RT/RW. 016/008, Desa Siraman,
Kec. Pekalongan, Kab. Lampung Timur.
Hari/Jam Praktik : Senin – Jumat (09:00 – 15:00)
Pemilik Bangunan : Angga Aditya Rahma
No. Telp : 089631436114

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah Apoteker

2. Fotokopi STRA
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi NPWP
6. Rekomendasi dari IAI
7. Pas photo 3x4 sebanyak 4 lembar

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Sukadana, 26 Maret 2022

Pemohon

apt. Angga Aditya Rahma, S.Farm