No

No Dokumen : DOC-001
Tanggal : 18 Juli 2019
Rev : 1

FORMULIR PENDAFTARAN
PT MUTIARA MUTU SERTIFIKASI
“feel your passion & be different”

Nama Pelatihan :
Tanggal Pelatihan :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
TTL :
Alamat saat ini :

No Hp/WA :
Email :
Pendidikan Terakhir :
Nama Universitas :
Nama Perusahaan :
Pekerjaan saat ini :

Dengan ini saya menyatakan akan mengikuti seluruh aturan pelatihan yang
ditetapkan dan apabila melanggar saya siap menerima sanksi yang ditetapkan
oleh PT Mutiara Mutu Sertifikasi.

………, ………………..
Hormat Saya,

(TTD & Nama Lengkap)

CP : 0811-919-2426 & 0811-118-2426 - IG : @mutiaramutusertifikasi – WEB : www.mutiaramutusertifikasi.com
Copyright ©2020 PT. Mutiara Mutu Sertifikasi
 PAKTA INTEGRITAS PEMBINAAN AHLI K3 UMUM PT MMS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor Handphone :

merupakan peserta yang sedang mengikuti Pembinaan Ahli K3 Umum Sertifikasi KEMNAKER RI
yang diselenggarakan oleh PJK3 PT. Mutiara Mutu Sertifikasi, menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:
1. Saya akan tunduk dan patuh terhadap seluruh peraturan yang telah ditetapkan oleh
PJK3 PT Mutiara Mutu Sertifikasi selama mengikuti pembinaan berbasis online/offline
(coret salah satu)*.
2. Dalam pelaksanaan pembinaan, saya akan ikuti secara mandiri, sadar dan tidak
diwakilkan kepada siapapun termasuk dalam pengerjaan tugas dan ujian.
3. Saya bersedia menerima konsekuesi apabila terjadi hal-hal diluar kendali karena
situasi Covid-19, aturan tebaru dari pemerintah, aturan terbaru dari KEMNAKER RI, dll
yang menyebabkan perubahan terhadap penyelenggaraan pembinaan.
4. Saya tidak akan menyebarkan data-data PKL dan hasil laporan PKL ke pihak manapun
dan akan menerima sanksi jika terbukti menyebarkannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Saya bersedia digugurkan kepesertaannya dan dibatalkan dalam proses pembuatan sertifikat
di Kementerian Ketenagakerjaan RI, apabila dikemudian hari ditemukan bukti bahwa saya
melanggar pernyataan di atas.
, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( )

Operational Office : Jl. H. Sulaiman Ruko Amalia Nomor 3, Depok, Jawa Barat
www.mutiaramutusertifikasi.com | 0811-118-2426 atau 0811-919-2426
 Jadwal Pembinaan Calon Ahli K3 Umum Online Sertifikasi KEMNAKER RI
Penyelenggara : Mutiara Mutu Sertifikasi
Hari
Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII Hari VIII Hari IX Hari X Hari XI Hari XII Hari XIII Hari XIV Hari XV Media
Jam

Zoom Clouds Meeting &

07.45 – 09.00 WIB Absensi & Belajar Mandiri
Google Classroom

Pengawasan Pengawasan
Manajemen Teknik
Dasar-dasar K3 Konstruksi K3 Ergonomi, Pengawasan
Kebijakan K3 Pengawasan Risiko, Analisa Penyusunan ISO 9001:2015, Audit Internal
K3, Bangunan, Lingkungan K3 Mekanik, SMK3 & Audit Observasi Pembuatan Zoom Clouds Meeting &
09.00 – 12.00 WIB & UU No 1 th K3 Kesehatan & Statistika Post Test Seminar CSMS & HSE ISO 14001:2015, ISO
Kelembagaan Listrik, dan Kerja dan Uap, Bejana SMK3 Lapang Laporan ISO 45001:2018 Google Classroom
1970 Kerja Kecelakaan Plan, LOTO, 19011:2018
dan Keahlian Penanggulang Bahan Tekan
Kerja PTW
an Kebakaran Bebahaya

12.00 – 13.00 WIB Istirahat

13.00 – 14.30 WIB Diskusi dan tanya jawab dengan narasumber Teknik
Penyusunan ISO 9001:2015,
Observasi Pembuatan Zoom Clouds Meeting &
Post Test Seminar CSMS & HSE ISO 14001:2015, PENUTUPAN
Lapang Laporan ISO 45001:2018 Google Classroom
Plan, LOTO,
14.30 – 16.00 WIB Try Out/Quiz/Tugas PTW

16.00 – 16.15 WIB Istirahat

Teknik
Pengumpulan
Penyusunan ISO 9001:2015,
Observasi laporan Zoom Clouds Meeting &
16.15 – 16.45 WIB Penilaian Quiz atau Try Out Lapang individu dan
Post Test Seminar CSMS & HSE ISO 14001:2015, PENUTUPAN
Google Classroom
Plan, LOTO, ISO 45001:2018
kelompok
PTW

16.45 - 17.00 WIB Absensi Zoom Clouds Meeting

Pengajar (KEMNAKER RI) (KEMNAKER RI) (KEMNAKER RI) (KEMNAKER RI) (KEMNAKER RI) (KEMNAKER RI) (PRAKTISI) (PRAKTISI) (PJK3) (PJK3) (KEMNAKER) (KEMNAKER) (PRAKTISI) (PRAKTISI) (PRAKTISI)

Note : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu, hari Jum'at menyesuaikan

"Upgrading skills is one of the best ways to become more successful in your career, have fun!" #LEVELUPYOURCAREER2021