Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

(Kios Pupuk Lengkap)

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

KPL :

Menyatakan bahwa data dan kelengkapan dokumen yang kami sampaikan

berkaitan dengan tagihan subsidi pupuk periode Bulan
Tahun adalah benar dan menjadi tanggung jawab KPL
MEKAR baik secara formal maupun material.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya

Semarang, 2021

KPL MEKAR

WILLDAN PURBA
 BERITA ACARA
HASIL VERIVIKASI DAN VALIDASI LAPANGAN PUPUK
BERSUBSIDI TIM KECAMATAN
Pada hari tanggal telah dilakukan verivikasi lapangan di
provinsi kabupaten kecamatan
Desa periode Dari produsen dan distributor dengan hasil
sebagai berikut

Penyaluran bulan ( ton / liter)

Jenis pupuk
Npk
No penyaluran Organik Organik
urea Sp-36 za npk formula
gramal cair
khusus
Data pengecer /
1. hasil verivikasi
dan validasi
2. koreksi
Hasil verivikasi
3.
lapangan

Keterangan koreksi hasil verivikasi lapangan :

1. Urea : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah
Desa kelompok tani karena

2. Sp-36 : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

3. Za : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

4. Npk : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

5.
6. Npk formula khusus : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah
Desa kelompok tani karena

7. Organik gramal : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

8. Organik cair : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

Demikan berita acara hasil verifikasi lapangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
DISETUJUI
TIM VERIVIKASI DAN VALIDASI KPL MEKAR
KECAMATAN

WILLDAN PURBA
1.

2.
 BERITA ACARA
HASIL VERIVIKASI DAN VALIDASI LAPANGAN PUPUK
BERSUBSIDI TIM PUSAT
Pada hari tanggal telah dilakukan verivikasi lapangan di
provinsi kabupaten kecamatan
Desa periode Dari produsen dan distributor dengan hasil
sebagai berikut
Penyaluran bulan ( ton / liter)
Jenis pupuk
Npk
No penyaluran Organik Organik
urea Sp-36 za npk formula
gramal cair
khusus
Data pengecer /
4. hasil verivikasi
dan validasi
5. koreksi
Hasil verivikasi
6.
lapangan

Keterangan koreksi hasil verivikasi lapangan :

9. Urea : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah
Desa kelompok tani karena

10. Sp-36 : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

11. Za : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

12. Npk : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah

Desa kelompok tani karena

13.
14. Npk formula khusus : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah
Desa kelompok tani karena

15. Organik gramal : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah
Desa kelompok tani karena

16. Organik cair : ditemukan adanya penyaluran yang tidak benar sejumlah
Desa kelompok tani karena

Demikan berita acara hasil verifikasi lapangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
DISETUJUI
TIM VERIVIKASI DAN DISTRIBUTOR KPL MEKAR
VALIDASI KECAMATAN

1. ( ) ( ) WILLDAN PURBA
Diketahui
Tim pembina

2. ( )
( )