Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

CIPUTRA HOSPITAL

No.SEP : 0221R0280522V001583
Tgl.SEP : 2022-05-24 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001899118438 ( MR. 01-00018501 )
Nama Peserta : HENGKI SIHOMBING Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1973-11-04 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081317826741
Sub/Spesialis : Bedah Digestif Poli Perujuk :
Dokter : SYLVIA FRISCA LAURA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : KLINIK AMANAH BUNDA (JST) Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Cholecystitis Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 24-05-2022 09:40:24 wib

Anda mungkin juga menyukai