POLRI DAERAH METRO JAYA

DIREKTORAT BINMAS
Jl. Jenderal Sudirman No.55, Jakarta Selatan

FORMULIR ISIAN IDENTITAS

ANGGOTA SATPAM

I. DATA INSTANSI :
1. Nama Instansi/Proyek/Badan Usaha : PT WIRA SANDI

Instansi Pemerintah
Perusahaan Milik Negara
Instansi Swasta
2. Jenis Usaha/Kegiatan : Jasa Keamanan / Security
3. Alamat : Jalan Kesehatan No.16 Kelurahan Gedong Kec.Pasar Rebo
Jakarta Timur
4. Telepon / Email : 021-87796143
II. DATA ANGGOTA SATPAM
1. Nama :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat :

6. Nomor Telepon / HP :
7. No. KTP/Tgl :
8. No. SK Pengangkatan :
9. Mulai Sejak Tanggal :
10. Jabatan :
Lat. Pradasar di
Dik. 1 Bulan di
Dik. 2 Bulan di
Dik. 3 Bulan di
11. Pendidikan Umum terakhir : (*)
S.D. S.M.P. S.M.U Perguruan Tinggi
12. Mantan TNI / POLRI / PNS
Purnawirawan Berhenti dengan Hormat Diberhentikan
13. Golongan/Pangkat terakhir :
Pamen Pama Bintara Tamtama
14. Asal Kesatuan :
A.D A.L A.U Polisi P.N.S
III. IDENTITAS FISIK
1. Tinggi Badan : Cm
2. Berat Badan : Kg
3. Warna Kulit :
4. Jenis Rambut :
5. Golongan Darah :

PEMOHON