PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER AGUNG
Jln. Poros Margoyoso- Hitam Ulu Desa Sumber Agung, Kec. Margo Tabir
Tlp/Hp : 085366971546 Fb: Puskesmas Sumber Ag

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : / /PKM/202

Pada hari ini : tanggal bulan tahun duaribu duapuluh, yang

bertandatangan dibawah ini:

Nama : Betti herawati AM.Keb

Jabatan : Staf puskesmas Sumber Agung/ pengelola barang
Unit kerja : puskesmas sumber Agung

Telah menyerahkan PMT sebagai berikut :

1. Roti ibu hamil :
2. Roti balita :
PMT dimasuk seperti diatas diserahkan kepada :
Nama :
Jabatan : Bidan desa
Unit kerja : staf puskesmas sumber Agung
Demikian berita acara penyerahan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
di pergunakan sebagai mana mestinya.
Yang menerima

Sumber Agung, l 202

Yang menyerahkan

Betti herawati.Am.keb
Nip. 198404242017042018

SARIAN, SKM
NIP.19900415 201101 1 002