SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ASTRIYANTI

Umur : 32 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Krajan Rt/Rw. 004/001 Ds. Legonwetan

Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang .

Menyatakan dengan ini saya belum pernah menikah lagi dengan siapapun selama
perceraian Tahun 2016 hingga sekarang .

Dengan nomor perkara 0456/Pdt.G/2016/PA.Sbg.Bbs. Tanggal penetapan 15 April 2016

dengan Akta Cerai Nomor 0913/AC/2016 PA/Sbg. Bbs. Tanggal 30 Maret 2016.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil secara hukum.

Subang, 07 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

(AstrIyanti)