PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD – RSUD PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan Bethesda Nomor: 77 Manado 95115

FORMULIR DOUBLE CHECK HIGH ALERT MEDICATIONS

NAMA PASIEN : ___________________ JENIS TINDAKAN : __________
UNIT / RUANGAN : ___________________ TANGGAL PEMASANGAN : __________

PETUGAS YANG MEMBERIKAN KOORDINATOR/VERIFIKATOR

(…………………………………….) (……………………………………)
STICKER DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT

RSUD ODSK PROV. SULAWESI UTARA

NAMA PASIEN : ____________________________

JENIS CAIRAN : ____________________________

TANGGAL DIPASANG : ____________________________

MULAI JAM : _______ SELESAI JAM : _______

OBAT TAMBAHAN : ____________________________

PETUGAS 1 PETUGAS 2

(_______________) (_______________)