SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arman Fasyihin

Tempat, tanggal lahir : Lingsar, 04-02-1991
Pendidikan/Jurusan : Profesi Apoteker
Alamat : Jl. Kalingga, RT 01, Gegelang, Lingsar,Lombok Barat

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk Aparatur Sipil Negara.
3. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari (tulis unit kerja yang dilamar) dan
dari Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dengan alasan apapun selama paling singkat
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar

benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Lombok
Barat apabila di kemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

LINGSAR, 22-11-2019
Yang membuat pernyataan,

(Arman Fasyihin)