BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UHO / RSUD PROVINSI SULTRA

STATUS OBSTETRI - GINEKOLOGI

NAMA : TANGGAL : NO. RM
JAM :
JENIS KELAMIN : UMUR : SMF : KELAS :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kesadaran Umum : a. Baik b. Sakit Ringan c. Sakit Berat
Kesadaran : a. Composmentis b. Somnolen c. Koma
Tanda vital : a. Tekanan Darah : c. Suhu :
b. Nadi : d. Pernapasan:

Kepala :

Jantung :

Paru :

Abdomen :

Ekstremitas :

Lain-Lain :

Pemeriksaan OBSTETRI/GINEKOLOGI
Pemeriksaan Luar:

Pemeriksaan Dalam:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :
RENCANA TERAPI

PROGNOSIS:
DOKTER MUDA : KONSULEN :

BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UHO / RSUD PROVINSI SULTRA

STATUS OBSTETRI - GINEKOLOGI

Nama Ibu : SMF : No. RM

Umur Ibu : Kelas :

Nama Suami : Alamat : Pendidikan Istri :

Umur Suami : Pendidikan Suami :

Agama Istri : Suku Istri : Pekerjaan Istri :

Agama Suami : Suku suami : Pekerjaan Suami:

Keadaan waktu masuk Rumah Sakit: Pemeriksaan Antenatal:

1.
Tidak 4. Partisipasi KB
2.
Ya, di……….. a. Sudah pernah
3.
Imunisasi b. Belum pernah
a. TT I b. TT II c. TT III
Haid: a. Teratur Siklus: ……………..hari Hari Pertama Haid Terakhir:
b. Tidak Teratur
Riwayat Kehamilan sekarang:
1. Muntah 4. Penglihatan kabur 7. Perdarahan 10.Lain-lain
2. sakit Kepala 5. Miksi terlalu sering 8. Keputihan
3. Kaki Bengkak 6. Defekasi tidak teratur 9. Kejang
Penyakit yang pernah di derita
1. Anemia 4. Penyakit Jantung 7. Alergi Obat:……….
2. TBC 5. Penyakit Ginjal 8. Lain-lain
3. Diabetes 6. Asma
Riwayat Penyakit Keluarga: a. Asma b. Diabetes c. Hipertensi d. Kanker
Riwayat Operasi Sebelumnya: a. SC b.Tumor c. Laparotomi e. Lain-lain
Riwayat Kehamilan terdahulu:
Lamanya Komplikasi Persalinan Bayi
No Tahun Penolong
Hamil Kehamilan Spontan Tindakan Komplikasi Sex BB Keadaan
 BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UHO / RSUD PROVINSI SULTRA

LEMBAR FOLLOW UP DOKTER MUDA

NAMA : SMF : NO. RM
UMUR : JENIS KELAMIN : KELAS :
HARI/ DOKTER
PERJALANAN PENYAKIT RENCANA TERAPI KONSULEN
TANGGAL MUDA