Daftar Tilik Cuci Tangan

Berikan tanda ( √) dalam kotak yang tersedia bila keterampilan / tugas telah dikerjakan dengan
memuaskan

PENGAMATAN
NO PROSEDUR
Ya Tidak Ket
1 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir (Handwash)
waktu 40-60 detik
• Memastikan tidak ada perhiasan tangan / melepaskan jam
tangan, cincin atau perhiasan lainnya.
• Membasahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lenga
n dengan air mengalir, kemudian mengambil sabun 3-5 CC
Kedalam tangan
• Meratakan sabun pada kedua telapak tangan
• Menggosokkan punggung dan sela sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya .
• Menggosok kedua telapak dan sela sela jari tangan .

• Mengosok dengan posisi jari jari dalam dari kedua tangan

saling mengunci

• Mengosok ibu jari kiri berputar dalam gengaman tangan kanan

dan lakukan sebaliknya .
• Mengosokan dengan memutar ujung jari jari tangan kanan di
telapak kiri dan sebaliknya
• Membilas kedua tangan dengan air mengalir
• Mengeringkan kedua tangan dengan tisu bersih sekali pakai
• Mematikan kran dengan siku/ tisu dan mengusahakan tangan
selalu terjaga bersih
2 Cuci tangan dengan cairan berbasis alcohol (Handrub) waktu
20- 30 detik
• Memastikan tidak ada perhiasan tangan / melepaskan jam
tangan, cincin atau perhiasan lainnya.
• Mengambil larutan 3-5 cc cairan berbasis alkohol (handrub)
kedalam tangan.
• Menggosok kedua telapak tangan hingga merata
• Menggosok punggung dan sela sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya.
• Menggosokkan kedua telapak tangan dan sela sela jari-jari
• Jari jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
• Menggosok ibu jari kiri berputar dalam gengaman tangan
kanan dan sebaliknya .
• Mengosok dengan memutar ujung jari jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan sebaliknya.
3 Cuci tangan prosedural (Surgical handwash)
• Memastikan tidak ada perhiasan tangan / melepaskan jam
tangan, cincin atau perhiasan lainnya.
• Mengambil sabun / larutan khusus dan rendam jari – jari
tangan kanan ke telapak tangan kiri selama 5 detik. Gosok
pergelangan tangan kanan selama 10 detik sampai dengan
siku.
• Ambil sabun antiseptik rendam jari – jari tangan kiri ke telapak
tangan kanan selama 5 detik. Gosok pergelangan tangan kiri
 PENGAMATAN
NO PROSEDUR
Ya Tidak Ket
selama 10 detik sampai dengan siku.
• Ambil kembali sabun / larutan khusus, gosokkan telapak
tangan, tangan kanan disilangkan diatas punggung tangan kiri
dan telapak kiri diatas punggung tangan kanan sambil
digosok-gosokkan
• Gosokkan tangan dengan cara jari-jari tangan dimasukkan ke
sela – sela jari
• Punggung jari tangan berhadapan dengan telapak tangan
dengan posisi jari – jari tergenggam / saling mengunci
• Lakukan gerakan memutar dengan menggosok ibu jari dari
arah belakang tangan kiri dan sebaliknya
• Basahi juga lengan sampai ke siku, kemudian bilas dengan air
mengalir
• Tutup kran air mengalir dengan menggunakan siku
• Tangan dikeringkan dengan handuk/lap steril. Bila hanya
melakukan tindakan pemasangan infus gunakan tisu kering
dan bersih untuk mengeringkan tangan
 Daftar Tilik Pemakaian APD

NO PENGAMATAN
PROSEDUR
Ya Tidak Ket

1 GAUN

• Tutupi bagian torso secara penuh dari leher hingga lutut, lenga
n hingga ujung pergelangan tangan, lalu nungkus ke bagian b
elakang tubuh
• Ikat/rekatkan bagian belakang leher dan bagian pinggang

2. SEPATU

• Memakai sepatu sesuai dengan ukuran

3. MASKER/ RESPIRATOR

• Eratkan ikatan atau karet elastis tepat di tengah-tengah pada b

agian Belakang kepala dan leher
• Pasang dengan pas kawat fleksibel pada bagian tulang hidun
g
• Pasang bagian bawah masker agar menutupi bagian bawah
Wajah dan dagu
• Lakukan Fittest dan kecocokan respirator(N95)

4. PELINDUNG MATA/ GOOGLE ATAU PELINDUNG WAJAH

• Pasang menutupi bagian mata dan sesuaikan hingga pas

5. SARUNG TANGAN

• Pasang dan Tarik hingga menutupi bagian pergelangan tanga

n pada gaun isolasi
 Daftar Tilik Pelepasan APD

NO PENGAMATAN
PROSEDUR
Ya Tidak Ket

1 SARUNG TANGAN

a. Tarik bagian telapak tangan dengan menggunakan tangan yan

g lain dan lepaskan sarung tangan
b. Pegang sarung tangan yang telah lepas dengan tangan masih
menggunakan sarung tangan
c. Selipkan jari tangan yang sudah tidak menggunakan sarung ta
ngan ke bagian pergelangan sarung tangan yang masih terpas
ang kemudian lepaskan sarung tangan kedua menutupi sarung
tangan pertama
d. Buang sarung tangan ke tempat sampah infeksius

2 PENUTUP MATA ATAU PELINDUNG WAJAH

a. Lepaskan pelindung mata atau pelindung wajah dari belakang

dengan mengangkat karet kepala (head band) atau pengait teli
nga
b. apabila masih digunakan kembali, letakkan di wadah yang tela
h ditentukan untuk di proses kembali. Bila tidak, buang di temp
at sampah infeksius
3 GAUN

a. Longgarkan ikatan gaun dan pastikan bagian lengan gaun tida

k mengenai bagian tubuh saat melonggarkan ikatan gaun
b. Lepaskan pelan pelan gaun dari leher dan bahu, pegang hany
a bagian dalam gaun saat melepaskan
c. Balik gaun sehingga bagian dalam gaun berada di luar

d. Lipat atau gulung gaun lalu buang ke tempat pembuangan

infeksius
4 MASKER ATAU RESPIRATOR

a. Pegang bagian bawah ikatan/karet elastis masker atau respirat

or lalu bagian atas dan lepaskan masker atau respirator tanpa
menyentuh bagian depan masker atau respirator
b. Buang di tempat sampah infeksisus

5 SEPATU

a. Lepaskan sepatu kanan dengan cara menginjak bagian

belakang dari sepatu kiri dan sebaliknya berganti dengan
sepatu yg bersih

b. Letakan sepatu di tempat infeksisus untuk dilakukan desinfeksi

6 Cuci tangan setiap melepaskan aitem APD