PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Brangkal Kec. Sooko Mojokerto Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. ( 0321 ) 326549, 3380006

Lembar ke :
Kode No :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor :
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Sooko

2. Nama pegawai yang diperintahkan 1. Nanik Sujatmiati,S.ST.,M.Kes

19680824 198812 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a. Pembina Tk I/ IVb

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Bidan Koordinator UPT Puskesmas Sooko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Sooko
b. Tempat tujuan Desa Karang Kedawang
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat 2 September 2021
c. Tanggal harus kembali 2 September 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 2 September 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS SOOKO

dr. Dadang Hendryanto

NIP. 19690517 200604 1 005
19720928 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
Jl. Raya Brangkal Kec. Sooko Mojokerto Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. ( 0321 ) 326549, 3380006

Lembar ke :
Kode No :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor :
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Sooko

2. Nama pegawai yang diperintahkan 2. Nanik Sujatmiati,S.ST.,M.Kes

19680824 198812 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a. Pembina Tk I/ IVb

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Bidan Koordinator UPT Puskesmas Sooko
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Sooko
b. Tempat tujuan Desa Karang Kedawang
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat 2 September 2021
c. Tanggal harus kembali 2 September 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 2 September 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS SOOKO

dr. Dadang Hendryanto

NIP. 19690517 200604 1 005
19720928 201001 1 005

Berangkat UPT
dari Puskesm
as Sooko
 ( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 2 September 2021
Ke : Desa Karang
Kedawang

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NANIK SUJATMIATI,SST.,MMKes
NIP. 19680824 198812 2 001

II. Tiba di : Desa Karang Kedawang Berangkat dari : Desa Karang Kedawang
Pada Tanggal : 2 September 2021 Ke : UPT Puskesmas Sooko
Pada Tanggal : 2 September 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sooko

Pada tanggal : 2 September 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS SOOKO

dr. Dadang Hendryanto

NIP. 19690517 200604 1 005
201001 1 005
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaan.