MAP HIJAU

KELENGKAPAN ADMINISTRASI LATSAR CPNS TA. 2022

NAMA : N.R. Desy Puspitasari S., A.Md.Kes

NIP : 199701132022032013
JABATAN : Sanitarian Terampil
INSTANSI : Puskesmas Nagreg
GELOMBANG :2
ANGKATAN : 8 (Delapan)

NO. KELENGENGKAPAN ADMINISTRASI CHECK LIST

1 Fc. SK CPNS

2 Surat Perintah Penugasan dari Setda

3 Surat Keterangan sehat dari RS/Dokter Pemerintah

4 Fc. SPMT
Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang
5 Berlaku dalam Penyelenggaraan Latsar (Materai Rp.
10.000)
6 Sertifikat Vaksin COVID 19

(TANDA TANGAN)

MAP MERAH
KELENGKAPAN ADMINISTRASI LATSAR CPNS TA. 2022

NAMA : N.R. Desy Puspitasari S., A.Md.Kes

NIP : 199701132022032013
JABATAN : Sanitarian Terampil
INSTANSI : Puskesmas Nagreg
GELOMBANG :2
ANGKATAN : 8 (Delapan)

NO. KELENGENGKAPAN ADMINISTRASI CHECK LIST

Surat Pernyataan Persetujuan Suami bagi CPNS yang
1
sedang Hamil/Menyusui
2 Surat Pernyataan Kesediaan (Materai Rp. 10.000)

3 Surat Pernyataan Pisah Keluarga

4 Fc. Kartu BPJS (Asli dibawa Peserta)

5 Fc. SPMT

(TANDA TANGAN)