PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA

DINAS KESEHATAN
JL. KLETEK – KECAMATAN MALAKA TENGAH
NO. TELEPON / FAX
Kode Pos 85762

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH

TANGGA (SPP-IRT)

1. Nama Jenis Pangan

: .............................................................
(sesuai nama jenis pangan IRT)

2. Nama dagang : .............................................................

3. Jenis Kemasan : .............................................................

4. Berat Bersih/isi bersih (g/mg/kg atau

: .............................................................
1/ml/kl)

5. Proses Produksi : .............................................................

6. Informasi tentang masa simpan

: .............................................................
(kadaluarsa)

7. Informasi tentang kode produksi : .............................................................

8. Nama,alamat,kode pos dan nomor

: .............................................................
telepon IRTP

9. Nama pemilik : .............................................................

10. Nama penanggung jawab : .............................................................

Pemilik/Penanggung Jawab

.......................................................
 FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik/Penanggung : …………………………………………………………......

Jawab IRTP
Alamat : …………………………………………………………......
…………………………………………………………......
…………………………………………………………......
Nama Perusahaan :
Alamat Usaha : …………………………………………………………......
…………………………………………………………......
…………………………………………………………......
Nomor HP :

Menyatakan siap untuk memenuhi komitmen berupa :

1. Mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan

2. Memenuhi Persyaratan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT) atau hygiene, sanitasi dan dokumentasi
3. Memenuhi persyaratan keamanan , mutu label dan iklan pangan olahan

Dan akan melaksanakan dalam waktu 3 bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malaka, ………………………….

Meterai 10.000

…………………………………………………
Nomor : Malaka,
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sertifikat Kepada :
Produksi Pangan Industri Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Rumah Tangga (SPP-IRT) dan PTSP Kabupaten Malaka
di Betun

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkanSertifikat Produksi

Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) dengan melampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggung jawab;

2. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB);

3. Fotocopy Izin Usaha (OSS);

Fotocopy Izin Komersial / Operasional Sertifikat Produksi Pangan Industri

4.
Rumah Tangga (OSS);

5. Rancangan label pangan;

6. Sertifikat penyuluhan keamanan pangan.

7. Formulir Permohonan Sertifikat SPP-IRT (contoh Lampiran 1)

8. Form Pemenuhan Komitmen (contoh Lampiran 2)

9. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Malaka

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan akan mematuhi ketentuan–
ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Malaka, ………………………….

Meterai 10.000

…………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu