Form Dan Tata Cara Pengajuan Rekom Dan SIPA Terbaru 2017
Form Dan Tata Cara Pengajuan Rekom Dan SIPA Terbaru 2017
( SP2B )
No.Anggota : 05051982003196
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Zakaria S.Farm,Apt
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN
...........................................................................
...........................................................................
No. Nomor SIPA *) Nama Sarana & Alamat Jenis Jam Praktik
Praktik Apoteker Praktik**)
1.
2.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya
akan melaksanakan praktik kefarmasian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
materai Rp.6.000,-
.................................................. .................................................
II. TATA CARA PEMBERIAN SURAT IZINPRAKTIK
(untuk pengajuan SIPA ke Dinkes, berdasarkan Juklak PMK 31/2016
sebagai pengganti PMK 889/2011)
Yang terhormat,
Kabupaten/Kota ...............................
Di ...........................
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
)
(SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
)
Waktu Praktik** : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................
Pemohon,
(………………………….…..)
Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
)
* : Diisi sesuai dengan permohonan
)
** : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik
Formulir 2
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Di Fasilitas Produksi
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota ...............................
Di ...........................
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Fasilitas Produksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan dari pimpinan fasilitas produksi;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Pemohon,
(………………………….…..)
Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
Formulir 3
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Di Fasilitas Distribusi/Penyaluran
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota ...............................
di
...........................
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Fasilitas Distribusi/Penyaluran sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat
Pemohon,
(………………………….…..)
Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
Formulir 4
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Materai
(………………………….…..)
Nama Lengkap
Formulir 5
(………………………….…..)
Nama Lengkap
Formulir 6
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
(………………………….…..)
Nama Lengkap