Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010205030722P000023

*010205030722P000023*
FKTP : SRIWIJAYA MATARAM(01020503)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MITRA MULIA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TIYONO Umur : 64 Tahun : 03-Jul-1958

No. Kartu BPJS : 0002520813778 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cholelithiasis (K80)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Jul-2022

Jadwal Praktek : Senin : 13:00 - 17:00, 16:05 - 18:00

DR INTAN JULIANA OMPUSUNGGU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TIYONO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)