Anda di halaman 1dari 176

LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10

N0 Elemen Data
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1bl-<1th
1. Peny.infeksi pada usus B L B L B
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
108. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu
lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya

2 Peny. Tuberkulosis
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck
TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan
syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan
kelenjar mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatina dan erispelos infeksi
meningokokus

309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda

501. Malaria dengan pemeriksaan


laboratorium
502. Malaria Klinis
503. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium

504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis

505. Penyakit Ricketsia lain (Demam


Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertiana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
7
AKIBAT KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontiasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotik
802.Gangguan Neurotik
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada
Bayi ,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan

805. Penyakit jiwa lainnya


806. Psikosomatis
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf
lainnya
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
13
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut

1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn


atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis
akut
1307. Pharingitis chronis
1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingitis Akut
1311. Nasopharingitis Kronik
1312. Rhinitis
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung

PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN


14 BAGIAN BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkitis Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian
bawah
1405. Asthma cardiale
1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchitis chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchitis menahun dan tanpa
keterangan
1411. Emphisema dan asthma
1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang
menyumbat paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru
yang disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
15A1. Karies Gigi
15A2. Karies Email tanpa kavitas
15A3. Karies Dentin/email dengan kavitas
15A4. Karies semen
15A5. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpitis kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentitis Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentitis Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivitis dan Periodental
(1503)
15C2. Ginggivitis Akut
15C3. Ginggivitis Kronik
15C4. Periodentitis Akut
15C5. Periodentitis Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga
lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatik
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain

15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah,
rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E5. Bibir Sumbing
15E6. Penyakit pada lidah/Resorbsi eksternal
dan internal
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Granuloma/Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah

16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING


1601. ISK/Urethritis acut
1602. Nephrotic Syndrom
1603. Nephritis akut
1604. Nephritis chronic
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. Abdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitiasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistisis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan &
masa nifas (Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa
nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatidosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntik Depoprovera
1726. KB Suntik Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginitis
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingitis
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tidak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma
Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia
1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commotio Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactic
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxatio mandibula
1918. Luxatio Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas
atas
1928. Multiple Lacerasi
1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtikaria
2009. Impetigo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtiosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multiformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN
JARINGAN PENGIKAT (PENYAKIT TULANG
21
BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK
RHEUMATIK)
2101. Rheumatic arthritis acut
2102. Rheumatic arthritis chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neuritis perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortikolosis
2119. Gout arthritis
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicitis acuta
2202. Appendicitis chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctivitis
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystitis
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastritis acut
2219. Gastritis Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktivus
2230. Illeus Paralitikus
2231. Influenza
2232. Iridocyclitis
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratitis
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstipasi
2241. Paraparese
2242. Parotitis
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2258. Decompensatio cordis
2259. Rematik Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Erotio portiones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combustio
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontinensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin
perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing
22B8. Tumor Usus

22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki

22C1. Tumor Rahim


22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastitis
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenitis
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan
selaput perut (Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk
usus dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan
hubungan usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hati primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut

2408. Neoplasma ganas lain padaa alat


pencernaan dan selaput perut (peritonium)

25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN


PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok

2502. Neoplasma ganas batang tenggorok

2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok


dan paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan
pernapasan dan alat rongga dada

26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN


PAYUDARA
2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan
payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan
ligamentum latum
2703. Neoplasma ganas prostat
2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing
kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu
lain dan jaringan pembuat darah

30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing
lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin


3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan

3103. Karsinoma insitu kulit


3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan

3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan

32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK


DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN
PERNAPASAN.

33 Penyakit endokrin dan metabolik


3301. Penyakit gondok kekurangan yudium

3302. Penyakit kelenjar gondok lain


3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan
endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit
metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein

3402. Marasmus Gizi


3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH
DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah
lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah
paru
3804. Penyakit jantung lain
39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan
infracranial lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tidak
jelas keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN
DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes

4006. Vena dan thrombosis


4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah

41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN


PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan
4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari

4103. Radang umbai cacing


4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan
burut.
4106. Divertikulum usus
4107. Gangguan faal lain pada alat
pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan
pada hati.
4109. Batu empedu dan rahang kandung
empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4201. Hipertrophy prostat


4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN
PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara
4302. Radang saluran telur dan indung telur

4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul


dan peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva

4305. Tumbung uterovaginal


4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tidak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA
KASUS OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan
Bawaan pada faktor Deformitas dan
Chromosomal

4701. Spina bifida dan busung kepala


4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada
susunan syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan
peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir
sumbang

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan


pencernaan
4706. Buah pelir tidak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha

4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot


rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tidak diketahui
penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan
jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa
penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematian mendadak pada
bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan
4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya

4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya


49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan
hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, betis dan mata
kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak
4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot

51 5102. Geser Otak


5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya

5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul

52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan
kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas

5203. Luka terbuka pada anggota gerak


bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa
keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah
53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat
pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan
dan tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher

5404. Luka bakar pada togok


5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah

5406. Luka bakar pada organ dalam


5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa
keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya

5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada


dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan
medis dan tindakan pembedahan

55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap
utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera
tanpa keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit
dan jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
dan tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain

57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam
lalu lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar
lalu lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat
pemotong dan alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api

6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan

60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat
dan preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan
disengaja oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas

6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas

6803. Perawatan bayi sehat lahir di


perjalanan/sebelum masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar
puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat

6806. Pemasangan gigi


6807. Kunjungan pada unit pelayanan
kesehatan untuk pemeriksaan khususnya dan
perawatan lainnya

6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan


untuk sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai
keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental
lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap
individu dan penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi
termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan
anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk
konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya

6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa


J U M L A H P E N D E R I T A
1bl-<1th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th
L B L B L B L B L B
D E R I T A
20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th ≥ 70 Th TOTAL
L B L B L B L B L B
TOTAL
L
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BARU DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN JUNI 2018

No Elemen Data 0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Total


L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P

I Total STP:
1 Kolera 0 0 0
2 Diare 0 0 0
3 Diare Berdarah 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis #REF! 0 #REF!
5 TBC Paru BTA 0 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0
9 Campak 0 0 0
10 Difteri 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0
15 Malaria Vivax 1 1 0 1
16 Malaria Falcifarum 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue
0 0 0
19 Deman Dengue 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0
22 Gonorrhoe 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0
25 Influenza 2 1 3 2 1 1 3 4 2 1 2 2 0 1 1 1 14 13 0

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU DAMIANA J.DATUR


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP.19780926 200003 2 001
LAPORAN BULAN APRIL 2018
REKAPITULASI KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
BULAN MARET 2018

No Elemen Data PUSK. WETOK BENGKANG LIDANG POCO B.POCO TOTAL


L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Kekerasan :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II Jenis Kekerasan :
1 Seksual
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun N I H I L
19 - 44 tahun

2 Fisik
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun

3 Emosional
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun

4 Penelantaran
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun

5 Trafiking
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun

6 Mental
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun

III Tempat Penanganan :


1. Puskesmas
2. R.Sakit
3. Dirujuk
4. Dll

IV Asal Pasien
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader/masyarakat

V Sarana yang dibina


1 Sekolah Luar Biasa (SLB)
2 Lapas/Rutan anak
3 Lapas/Rutan

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU DAMIANA J.DATUR


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP.19780926 200003 2 001
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN JUNI 2021

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Total


Total : L+P
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Total Pengunjung R. Jalan
Puskesmas :
7 30
11 Total Kunjungan R. Inap
Puskesmas :
111 kunjungan pkma dlm gdng

1V Total Kunjungan Puskesmas


Keliling
IV Kelompok Umur :

1
0-7 hari
2
8-28 Hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – < 5 tahun
5 5 – 9 tahun
1
6 10 – 14 tahun
2
7 15 – 19 tahun
2 2
8 20 – 44 tahun
16
9 45 – 54 tahun
2 3
8 55 – 59 tahun
2
9 60 – 69 tahun
2 3
10 > 70 tahun

II Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin
6 24
2 Bukan keluarga miskin

1 6

III Asal Pasien :


1 Datang sendiri
7 30
2 Rujukan
3 Kiriman kader

VI Domisili :
1 Dalam wilayah
7 30
2 Luar wilayah
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN JUNI 2021

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Total


Total : L+P
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

No Elemen Data

VII Jenis Pelayanan :


1 Poli umum
7 17
4 KIA - ibu
5
3 KIA - anak
4 KB
9
5 Poli gigi
6 Unit gawat darurat
7 Unit rawat inap
8 MTBS/MTBM
9 Lain-lain

VIII Cara Pembayaran :

1 askes
6 24
2 jamkesmas
3 Asuransi Kes./BPJS

4 Tunai
5 Gratis
6 LAIN - LAIN

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA

Drg.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN JUNI 2021

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Total


Total : L+P
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN OKTOBER 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Pusk. Total


No Elemen Data 8 L B L B L B L B L B L B L Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Pengunjung Baru :
1 Bulan ini 6 33 NIHIL NIHIL
17 21 2 9
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II Umur :
1
0-7 hari 0 0
2
8-28 hari 1 0
3 29 - < 1 tahun
1 1
4 1 – 4 tahun
1 0
5 5 – 9 tahun
3 2 1
6 10 – 14 tahun
4 0 1
7 15 – 19 tahun
1 4 1 1
8 20 – 44 tahun
4 10 1 7 14
9 45 – 54 tahun
0 0 1 1 6
10 55 – 59 tahun
1 0 2 8
11 60 – 69 tahun
0 1 2 3
12 > 70 tahun
0 0 1

III Domisili :
1 Dalam wilayah 2 9 6 33
11 18
2 Luar wilayah
6 3

IV Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin 4 30
12 9
2 Bkn kel miskin 2 3
5 12

V Cara Pembayaran :
1 ASKES
2 jaskesmas 12 9 4 30
3 Asur BPJS 2 9
4 Tunai 5 12
5 Gratis 2 3
6 Dll

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN JUNI 2021

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO TOTAL Total


L P L P L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data
(Baru+L (Baru+L
ama) ama) L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Poli Umum : 7 17
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II Kelompok Umur Pengunjung Poli
Umum :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – < 5 tahun
5 5 – 9 tahun 1
6 10 – 14 tahun 2
7 15 – 19 tahun 2 2
8 20 – 44 tahun 2
9 45 – 54 tahun 3 3
10 55 – 59 tahun 1
11 60 – 69 tahun 2
12 > 70 tahun 2 2
III Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin 7 17
2 Bukan keluarga miskin 1 1
IV Diagnosa Penyakit sesuai kode ICD
10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan :
1 Konsultasi 7 17
2 Obat 7 17
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling
9 Pengukuran Tekanan darah 7 17
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
TOTAL Total
L P
No Elemen Data L P (Baru+L (Baru+L L+P
Baru Lama Baru Lama ama) ama)

VI Asal Pasien :
1 Datang sendiri 7 17
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan :
1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 7 `17
5 Bidan

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA PUSKESMAS

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Cat :
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS WATU ALO BULAN MEI TAHUN 2020

Total Penderita
No Nama Penyakit
L P L+P
1. PENYAKIT PADA SISTIM OTOT 20 52 72
2. Penyakit Tekanan Darah Tinggi 8 19 27
3. Peny. Pada saluran pernapasa bagia atas 6 17 23
4. Penyakit Rongga Mulut 8 11 17
5. Penyakit kulit dan jaringan subkutan 8 4 12
6. Penyakit pada saluran kencing 5 3 8
7. Penyakit Lain Pada Saluran Napas bahwa 5 0 5
8. Peny.susunan saraf 1 0 2
9. Penyakit virus 1 0 1
10. Penyakit infeksi pada usus 0 1 1

Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15
Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA PUSKESMAS

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMASWATU ALO,BULAN NOVEMBER 2020

No Elemen Data NDEHES C.NDEHES POCO BENT.PC RESEM LUAR WILAYAH Total

I Total Kunjungan ANC : 80


1 Seluruh kunjungan bulan ini 38 13 12 13 5 4 0
2 Kumulatif s.d. bulan ini 0
0
II K1 seluruhnya : 8
1 K1 Murni 4 0 2 1 1 0 1
2 K1 Akses 0 1 0 0 0 0 0
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu 0
0
III K4 seluruhnya : 0
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu 11
2 K4 bulan ini 6 0 1 2 0 2 0
0
IV Ibu Hamil dengan faktor resiko : 2
1 Umur < 20 tahun 0 0 1 0 1 0 1
2 Umur > 35 tahun 1 0 0 0 0 0 2
3 Paritas > 4 2 0 0 0 0 0 0
4 Jarak kehamilan < 2 thn 0 0 0 0 0 0 2
5 TB < 145 cm 1 0 0 1 0 0 0
6 BB Trimester III < 45 0 0 0 0 0 0 0
7 LAIN - LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0
V Pelayanan : 11
1 Buku KIA 5 1 3 1 1 0 3
2 Fe3 (90 tablet) 2 0 1 0 0 0 0
0
VI TT ibu hamil : 7
1 TT1 5 2 0 0 0 0 5
2 TT2 4 1 0 0 0 0 0
3 TT3 0 0 0 0 0 0 1
4 TT4 0 0 0 0 0 0 2
5 TT5 0 0 0 0 0 0 0
0
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium : 0
1 Hepatitis (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
2 HIV (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
3 IMS (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
4 Malaria (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
5 TB (yang positif) 0 0 0 0 0 0 0
6 HB 0 0 0 0 0 0 0
0
VIII
Komplikasi Ibu hamil yang ditangani : 0
1 Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
3 Pre-eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
4 Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0

5 Hb < 11 gr % 0 0 1 0 0 0 1
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 1 1 1 1 0 0 4
7 Kelainan letak janin 0 0 0 0 0 0 0
8 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0 0 0 0
9 HDK 0 0 0 0 0 0 0
10 Penyakit penyerta(sebutkan)gameli 0 0 0 0 0 0 0
11 RIWAYAT SC 0 0 0 0 0 0 0
12 ABORTUS 0 0 0 0 0 0 0
13 Anemia Sedang 0 0 0 0 0 0 0
12 Kondisi Ibu Hamil/Sehat 0 0
IX Dirujuk : 0
1 - Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 #REF!
2 - Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0 #REF!
- Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 #REF!
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 #REF!
Meninggal : 0 0
Kematian bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
Kematian s/d bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0
Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
0
b. Sebab Kematian s 0
Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
Pre-eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit penyerta (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 2000602 1 008 MARIA G. JAMI
NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN OKTOBER 2020
L.WILAYA
NDEHES C.NDEHES POCO B.POCO RESEM Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. TOTAL
No Elemen Data H
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan Poli Gizi :
1 Bulan ini 0 0 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0
0 0 0
II Pelayanan : 0 0 0
1 Konseling 0 0 0
a. Bumil 0 0 0 0
b. Menyusui 0 S 0 0 0
c. Baduta 0 0 0 0
d. Balita 0 0 0 0
0 0 0
2 Diet 0 0 0
a. DM 0 0 0 0
b. Hipertensi 0 0 0 0
c. Ginjal 0 0 0 0
d. Jantung 0 0 0 0
e. TBC 0 0 0 0
f. HIV/AIDS 0 0 0 0
g. Dll 0 0 0 0
0 0 0
III Asal Pasien : 0 0 0
1 Datang sendiri 0 0 0 0
2 Rujukan 0 0 0 0
3 Kiriman kader 0 0 0 0

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020
L.WILAYA
NDEHES COMP.N. POCO B. POCO RESEM Total
No Elemen Data H
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan :
Bulan ini 6 3 1 0 0 1 11
Kumulatif s/d bulan lalu 0
0
II Asal Pasien Bulin : 0
1 Datang sendiri 6 3 1 0 0 1 11
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Kiriman kader/dukun 0 0 0 0 0 0 0
0
III Bulin mendapat : 0
1 Fe 6 3 1 0 0 1 11
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 6 3 1 0 0 1 11
0
IV Deteksi Resiko Bulin : 0
1. Nakes 6 3 1 0 0 1 11
2. Mayarakat 0 0 0 0 0
0
V Ibu Bersalin dirujuk 0
1 Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 0
2 Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0
3 Puskesmas Non Poned 0 0 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0 00 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0
0
VI Tempat Persalinan : 0
1 Non Faskes 0 0 0 0 0 0 0
2 Faskes : 6 3 1 0 0 1 11
Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0
Puskesmas P0ned 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Non Poned 3 1 0 0 0 1 5
RSUD Ponek 3 1 1 0 0 0 5
RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0
RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0
POSKESDES 0 0 0 0 0 0 0
PUSTU 0 0 0 0 0 0 0
VII Penolong Persalinan : 0
1 Bidan 5 3 0 0 0 1 9
2 Dokter 1 0 1 0 0 0 2
3 Nakes lainnya 0 0 0 0 0 0
4 Dukun 0 0 0 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0 0 0 0 0
0
VIII Cara Persalinan : 0
1 Normal/spontan 5 3 0 0 0 1 9
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0 0 0 0
3 Sectio Caesaria 1 0 1 0 0 0 0
0
IX Kondisi Bulin 0 0
1 Sehat 6 3 1 0 0 1 11
2 Sakit 0 0 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0 0 0 0
0
X Sebab Kematian Bulin : 0
1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0 0 0 0
3 Infeksi 0 0 0 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0 0 0 0 0
0
B Ibu NifasResti Bufas yang ditemukan
Deteksi 0
I dan ditangani : 0
1 Nakes 0 0 0 0 0 0
2 Masyarakat 0 0 0 0 0 0
0
II Ibu Bufas dirujuk 0
1 Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0
0
III Bufas Komplikasi : 0
1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi 0 0 0 0 0 0
3 Eklamsia 0 0 0 0 0 0
4 Pre Eklamsia 0 0 0 0 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) HBSAG 0 0 0 0 0 0
SIPHILIS 0 0 0 0 0 0
IV Kondisi Bufas/Nifas 0
1 Sehat 0 0 0 0 0 0 0
2 Sakit 0 0 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0 0 0
Bufas usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0
Bufas usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0
Bufas Usia ≥35 Thn 0 0 0 0 0 0
0
V Penyebab Kematian 0
Perdarahan 0 0 0 0 0 0
Infeksi 0 0 0 0 0 0
Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0
0 0
VI Kunjungan Bufas : 0
1 KF1 6 3 1 0 0 1 11
2 KF2 4 0 1 0 0 2 7
3 KF3 7 2 1 3 0 1 14
NEONATAL 0
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 0 0 0 0 0 0 0
II Lahir Kembar : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Kondisi Neonatal Paska Persalinan 0
1 Lahir Hidup 6 3 1 0 0 1 11
2 Lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV Sebab Kematian Neonatus 0


(Dilaporkan pada Surveilan
1 Asfiksia
Kematian) 0 0 0 0 0 0 0
2 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0
3 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sepsis 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Kongenital 0 0 0 0 0 0 0
6 Ickterus 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotermis 0 0 0 0 0 0 0
8 Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0
9 Infeksi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
10 Lain-lain (sebutkan) IUFD 0 0 0 0 0 0 0
0 0
V Berat Badan Lahir : 0
1 BBL < 2500 gram 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
2 BBL > 2500 gram 5 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 8
0
VI Alasan Neonatus Dirujuk : 0
1 Prematur 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0
3 Kelainan kongenital 0 0 0 0 0 0 0
4 Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0
5 Lain-lain (sebutkan)/ Broncho 0 0 0 0 0
pneumoni 0 0
0
VII Kunjungan Neonatus : 0
1 KN1 5 1 2 1 0 2 0 0 0 0 0 1 7
2 KN2 4 1 2 0 0 2 0 0 0 0 0 1 6
3 KN3 3 1 0 0 0 3 0 0 0 0 1 1 4

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020

NDEHES C.NDHS POCO BENT.POCO RESEM LUAR.WIL Total


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan KB :
1 Bulan ini 34 14 5 5 5 0 63
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu

II Peserta KB :
1 Baru
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 2 1 0 2 0 0 0 5 5
5 Implant 3 0 1 0 0 0 0 4 4
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
2 Aktif : (KB Baru dan Lama) 0 0 0
1 Pil 0 2 0 0 0 0 0 2 2
2 IUD 82 31 17 21 0 0 0 151 151
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 139 61 71 109 3 0 0 383 383
5 Implant 72 93 22 18 0 0 0 205 205
6 MOW 32 10 10 11 0 0 0 63 63
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB Pasca Bersalin : 0 0 0
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 2 0 0 0 0 0 0 2 2
5 Implant 2 0 0 0 0 0 0 2 2
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
III Kondisi Peserta KB : 0 0 0
1 Ada komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NDEHES C.NDHS POCO BENT.POCO RESEM LUAR.WIL Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 Kontrasepsi gagal 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
3 Ada efek samping 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
4 Drop-out 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 1 0 1 0 0 2 2
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 1 0 1 0 0 2 2
Implant 1 0 0 0 0 0 0 1 1
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
IV Di rujuk : 0 0 0
1 Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
VI Kontrasepsi diterima : 0 0 0
NDEHES C.NDHS POCO BENT.POCO RESEM LUAR.WIL Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 5 0 0 0 0 0 0 5 5
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Implant 10 0 0 0 0 0 0 10 10
0

6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
VII Penggunaan : 0 0 0
1 Pil 0 2 0 0 0 0 0 2 2
2 IUD 1 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 27 10 4 3 3 0 0 47 47
5 Implant 5 2 1 0 0 0 0 8 8
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Sisa/Stok Kontrasepsi 0 0 0
Pil 228 0 0 0 0 0 228 228
IUD 17 0 0 0 0 0 17 17
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 191 0 0 0 0 0 191 191
Implant 18 0 0 0 0 0 18 18
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0
0 0 0 0
CATATAN : 1 ORANG PESERTA KB PASCA SALIN ( IUD ) PASANG POST SC DI RSUD BEN MBOI, ALKON DARI RS.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 2000602 1 008 MARIA G. JAMI
NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN OKTOBER 2020

NDEHES COMP.NDEH POCO BENT.POCO RESEM LUAR.WLYH Total


No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas :
0 - 7 hr
8 - 28 hr
29 - <1 thn - - -
1 - < 5 thn - - -
- - -
II Kategori Penduduk : - - -
1 Keluarga miskin - - -
2 Bukan keluarga miskin - - -
- - -
III Pelayanan Bayi dan Balita - - -
1 Vit.A Biru (6-11 bulan) - - -
2 Vit A Merah (12-59 bulan) - - -
3 MTBM (0 < 2 bln) - - -
4 MTBS (2 bln - 5 thn) - - -
- - -
IV Diagnosa Penyakit - - -
Dilaporkan melalui lamp.ICD10 sesuai kasus yg ada saja - - -
- - -
V Kondisi Bayi - - -
a Sehat - - -
b Tidak Sehat - - -
c Meninggal - - -
Puskesmas - - -
VI Rujuk - - -
- - -
Rumah sakit - - - -
Faskes lainnya - - -
- - -
VI Penyebab Kematian : - - -
a. Bayi : - - -
- Pneumoni - - -
- Diare - - -
- Kelainan Saluran Pencernaan - - -
- Tetanus Neonatorum - - -
- Dll - - -
- - -
b. Balita : - - -
- Pneumoni - - -
- Diare - - -
- Malaria - - -
- Campak - - -
- Dll GIZI BURUK DGN KELAINAN KONGENITAL - - -
- - -
- - -
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang : - - -
a. Ya - - -
b. Tidak - - -
- - -
VIII Asal Pasien: - - -
1 Datang sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader - - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN OKTOBER 2020

NDEHES COMP.NDEH POCO BENT.POCO RESEM LUAR.WLYH Total


No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA
PUSKESMAS WATU ALO
BULAN : OKTOBER 2020

NDEHES C. NDEHES POCO B. POCO RESEM L. WILAYAH PUSK. Total


No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Jumlah Posyandu :
a. Ada 4 4 2 2 1 0 13
b. Lapor 4 4 2 2 1 0 13

II Jumlah Kader :
a. Ada 20 20 10 10 5 0 65
b. Aktif 20 20 10 10 5 0 65

3 Balita yang ada (S) :


0 - 5 bulan 11 17 7 8 10 4 10 5 5 3 0 0 43 37 80
6 - 11 bulan 9 7 6 8 7 6 10 4 1 2 0 0 33 27 60
12 - 23 bulan 24 19 9 15 9 9 16 17 7 5 0 0 65 65 130
24 -59 bulan 44 41 40 38 24 25 30 31 8 6 0 0 146 141 287
4 Jlh Balita Terdaftar & Punya
KMS/buku KIA (K) :

0 - 5 bulan 11 17 7 8 10 4 10 5 5 3 0 0 43 37 80
6 - 11 bulan 9 7 6 8 7 6 10 4 1 2 0 0 33 27 60
12-23 bulan 24 19 9 15 9 9 16 17 7 5 0 0 65 65 130
24 -59 bulan 44 41 40 38 24 25 30 31 8 6 0 0 146 141 287
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) :
0 - 5 bulan 9 17 7 8 10 4 10 5 5 3 1 1 42 38 80
6 - 11 bulan 9 7 6 8 7 6 10 4 1 2 0 0 33 27 60
12 - 23 bulan 24 19 9 15 9 9 16 17 7 5 0 0 65 65 130
24 -59 bulan 44 41 40 38 24 25 30 31 8 6 0 0 146 141 287

II Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) :
0 - 5 bulan 7 10 6 7 9 4 8 4 5 2 0 0 35 27 28
6 - 11 bulan 8 6 6 8 7 6 10 4 1 2 0 0 32 26 24
12 - 23 bulan 24 19 9 15 9 9 16 17 7 5 0 0 65 65 41
24 -59 bulan 43 40 40 38 24 25 30 31 8 6 0 0 145 140 285
2 Balita yang tidak naik (T) :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Balita yang tidak naik 2 kali


berturut-turut (2T):
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4
Balita Bawah Garis Merah (BGM) :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Balita ditimbang bulan ini tidak


hadir bulan lalu (O) :
0 - 5 bulan 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
6 - 11 bulan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
Balita yang baru hadir bulan ini
6 (B) :
0 - 5 bulan 1 5 1 1 1 0 2 1 0 1 0 0 5 8 13
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T


a. /yang
STATUS diGIZI
identifikasi bermasalah)
BERDASARKAN
BERAT
1 Kurus/Gizi kurang (BB/TB)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1
12 - 23 bulan 1 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 4 1 5
24 -59 bulan 2 4 7 1 0 0 0 1 0 0 0 0 9 6 15

2
Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB)
a. Baru :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kumulatif sampai bulan ini :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gizi Lebih (B+)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Gizi Baik (B)


0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Status Gizi berdasarkan indikator


Tinggi Badan menurut
Umur(TB/U) :

1 Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sangat Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV
Penanganan Gizi Kurang dan Gizi
Buruk
1 Gizi Kurang yang ditangani
a. Konseling/Penyuluhan saja 3 5 9 1 0 0 1 2 0 0 0 0 13 8 21
b. Diberi PMT Pemulihan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gizi Buruk yang mendapat
perawatan
Baru :
a. Rawat Inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Rawat Jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Rawat Jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal :


Bulan ini : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V Pemberian ASI Eksklusif (0-6)


1 Eksklusif (√) 14 14 7 8 7 7 5 10 4 4 0 0 37 43 80
2 Tidak Eksklusi (X) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Tidak hadir (A) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO

DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 200604 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN OKTOBER 2020

NDEHES C.NDEHES POCO BENT.POCO Total Total


L P L P L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L+P

I Total Kunjungan Usila :


- Bulan ini
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 th 0 0 0 0 0 0 0
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
II Posyandu Usila : 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Yang melapor : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
III Pelayanan : 0 0 0 0 0 0 0
Obat 0 0 0 0 0 0 0
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 th 0 0 0 0 0 0 0
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0
Konseling 0 0 0 0 0 0 0
45-59 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
IV Lansia dengan kelainan : 0 0 0 0 0 0 0
1 Kemandirian A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kemandirian B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kemandirian C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Berat Badan (IMT) Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Berat Badan (IMT) Lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Berat Badan (IMT) Kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tekanan darah tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tekanan darah rendah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mental Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kencing manis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Gagal ginjal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Pelayanan : 0 0 0 0 0 0 0
1 Obat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Konseling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Penyuluhan : 0 0 0 0 0 0 0
- Mandiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020

NDEHES COMP.NDH POCO BENT.POCO RESEM L.WILAYAH Total


No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Imunisasi
1 Hb (0 ˂ 7 Hari) 5 1 2 1 0 0 0 0 7 2 9
2 BCG 5 2 0 1 0 0 2 1 7 4 11
3 DPT1/Hb1 - HiB1 (Pentavalen1) 1 5 1 1 1 0 2 1 5 7 12
4 DPT/HB - HIB 2 2 1 1 0 0 0 2 2 5 3 8
5 DPT/HB - HIB 3 2 4 0 1 0 0 1 1 3 6 9
6 Polio 1 5 2 0 1 0 0 2 1 7 4 11
7 Polio 2 1 5 1 1 1 0 2 1 5 7 12
8 Polio 3 2 1 1 0 0 0 2 2 5 3 8
9 Polio 4 2 4 0 1 0 0 1 1 3 6 9
10 Inactivated Polio Vaksin (IPV)-
Polio Injeksi
11 Campak 0 0 0 0 0 2 2 3 2 5 8
12 TT BUMIL
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
13 Lanjutan pada usia 18 bln DPT-
HB-HiB Boster (Pentavalen
Boster)
14 Lanjutan pada usia 24 bln Campak
Dosis kedua

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 2000602 1 008 MARIA G. JAMI
NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020

NDEHES C.NDHS POCO B.POCO RESEM L.WLYAH LIDANG BENGKANG Total


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kematian :
Bulan ini :
Kumulatif s.d. bulan ini :
Kumulatif s.d. bulan lalu
II Kematian Menurut Kel :
0 - 28 hr
29 hr - < 1 tahun
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15-19 TAHUN
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun 1 1 1
> 70 tahun 1 1 1

Kematian Bumil (Kel. umur &


Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil)

Kematian Ibu Bersalin(Kel. umur


& Sebab kematian ada pada
rekapitulasi bulin & nifas) :

Kematian Ibu Nifas (Kel. umur &


Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil) :
b. Sebab Kematian (Umum) :
Malaria
Diare
TB. Paru
DBD
Sakit akut/ PNEUMONI
Sakit lama/kronis
Kecelakaan
ASMA / PPOK 1 1
Stroke 1 1
Lumpuh
Kanker Hati
Gagal Jantung
Hipertensi
Hepatitis
Ca Usus
NDEHES C.NDHS POCO B.POCO RESEM L.WLYAH LIDANG BENGKANG Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Kanker Mamae
Tumor
Ca Kolon
Suspek Hidrosefalus
DLL,GIGITAN ULAR 1
VI Autopsi Verbal (AV ) :
1 Dilakukan AV
2 Tidak dilakukan AV
VII Asal Pasien :
Laporan Kepolisian/TNI
Masyarakat
Lain-lain (sebutkan) kader

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020

No. ELEMEN DATA PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO B POCO Resem Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total

I Total Kegiatan Promkes : 56


1 Bulan ini 8 12 12 12 12 12 76
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 12 16 16 16 16 16 0
0
II Jenis Kegiatan/Penyuluhan : 0
1 Penyuluhan individu 0 0 0 0 0 0 32
2 Penyuluhan keluarga 0 8 8 8 8 8 4
3 Penyuluhan masyarakat 4 0 0 0 0 0 40
4 Penyuluhan institusi 8 8 8 8 8 8 16
5 Lain-Lain/posyandu 0 4 4 4 4 4 0
0
III Jumlah Sasaran : 0
1 Individu 0 0 0 0 0 0 160
2 Keluarga 0 40 40 40 40 40 0
3 Kelompok masyarakat 0 0 0 0 0 0 80
4 Institusi 40 10 10 10 10 10 40
5 lain-lain / posyandu 0 10 10 10 10 10 0
0
IV Lokasi : 4
1 Puskesmas 4 0 0 0 0 0 2
2 Pustu 0 1 0 1 1 0 1
3 Poskesdes 0 0 1 0 0 0 4
4 Posyandu 0 1 1 1 1 1 0
5 Pemukiman warga 0 0 0 0 0 0 4
6 Institusi pendidikan 0 1 1 1 1 1 0
7 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0
0
V Materi Promosi Kesehatan : 0
1 HIPERTENSI 0 0 0 0 0 0 0
2 STROKE 0 0 0 0 0 0 0
3 DIARE 0 0 0 0 0 0 0
4 MANFAAT IMUNISASI 0 0 0 0 0 0 8
5 PHBS/ MALARIA 4 1 1 1 1 1 0
6 GIZI/GAKI/ BBLR/ KNC 0 0 0 0 0 0 0
7 KIA/KB 0 0 0 0 0 0 0
8 TBC 0 0 0 0 0 0 0
9 P4K 0 0 0 0 0 0 0
10 ISPA 0 0 0 0 0 0 0
11 KESLING 0 0 0 0 0 0 0
12 VIT A 0 0 0 0 0 0 0
13 HIV/AIDS 0 0 0 0 0 0 8
14 Sarana Air Bersih 4 1 1 1 1 1 8
15 KES. Gigi 4 1 1 1 1 1 0
16 KESPRO/NAPZA 0 0 0 0 0 0
No. ELEMEN DATA PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO B POCO Resem Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
17 ASI EKSLUSIF 0 0 0 0 0 0 40
18 PHBS RUMAH TANGGA & COVID 40 0 0 0 0 0 0
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN


PUSK WETOK BKANG LIDANG POCO B POCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L L P L+P
Jenis Kegiatan/Penyuluhan :
Jumlah kunjungan rumah
Penyebaran Informasi :

Materi Promosi Kesehatan :


KADARSI
KIA/KB
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN OKTOBER 2020

PUSKESM WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO RESEM Total


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
0 0 0
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diberikan asuhan keperawatan

2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


diberikan asuhan keperawatan

B. Pembinaan Keluarga 0 0 0

1 Jumlah Keluarga Binaan dengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Kasus :
Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
Kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2


Kesehatan
Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Binaan
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Binaan per kode sasaran

A Jumlah Kasus Maternal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Risti/Rawan Kesehatan:
- Bumil Resti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dll 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESM WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO RESEM Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
- Dll (sebutkan) Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Risti/Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menular
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kode A s/d F :
G.1. Kasus ............................... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.2. Kasus .............................. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus ................................ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok 0 0 0
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Binaan
3 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan spesifik kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.2. Jumlah Kelompok anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


sekolah
3.3. Jumlah kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Maternitas
3.4. Jumlah Kelompok Calon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jemaah haji
3.5. Jumlah Kelompok Usia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lanjut
3.6. Jumlah Kelompok dengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kasus penyakit menular

3.7. Jumlah Kelompok dengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


kasus penyakit tidak menular

3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0


1 Jumlah kasus Baru yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II TINGKAT KEMANDIRIAN 0 0 0
1 Jumlah Tingkat Kemandirian 10 39 49
Keluarga sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 39 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESM WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO RESEM Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
2 Jumlah Tingkat Kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN SEPTEMBER 2020

PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Total


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan UKGS :
1 Bulan ini N I H I L
2 Kumulatif s.d. bulan ini

II Jumlah SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa :
1 Murid Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
2 Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
3 Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
4 Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
5 Kelas V seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
6 Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk

III Jumlah SMP seluruhnya :


Jumlah SMP yang diperiksa :
Jumlah murid SMP seluruhnya
Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
1 Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
2 Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Yang dirawat
Yang dirujuk
3 Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk

IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA
Jumlah : SMU/SMK
murid
seluruhnya
Jumlah murid SMU/SMK yang
diperiksa :
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk

V Diagnosa :
1 Karies
2 Penyakit gusi
3 Penyakit pulpa
4 Penyakit Periodontal
5 Lain-lain

VI Tindakan/Perawatan :
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Lain-lain

VII Sikat Gigi Massal :


1 Sekolah yang melakukan keg.
Sikat Gigi Massal
VIII Penyuluhan :
Yang mendapat penyuluhan

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN OKTOBER 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT PCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total Persentase
No. ELEMEN DATA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
TOTAL RUMAH
I Total Kunjungan Rumah :
1 Bulan ini 16 0 0 7 0 0 10 0 0 10 0 0 13 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 70 0 0 100 0 0
Rumah sehat 12 4 7 7 9 8 47 0 0 67 0 0
Rmh tdk sehat 4 3 3 3 4 6 23 0 0 33 0 0
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 0
0
II Sarana Sanitasi : 0
1 Pembuangan kotoran/JAGA 2 2 1 2 1 2 2 10
2 Penyediaan air bersih 2 2 2 0 2 2 2 12
3 Pembuangan sampah 1 1 1 1 2 1 2 4
4 Pembuangan air limbah/SPAL 1 1 1 1 1 5 0
5 Ventilasi 1 1 1 0 1 2 1 5 2
6 Lubang asap dapur 0 2 1 1 2
7 Ruang tidur 2 2 1 1 2 1 3 6
8 Penerangan/cahaya 1 1 1 1 2 1 5 2
0 0
III Kualitas Lingkungan : 0 0
1 Bebas jentik 0 0 0
2 Bebas tikus 0 0 0
3 Kepadatan lalat 0 2 0 2
4 Pekarangan bersih 2 2 2 2 0 8
5 Pekarangan dimanfaatkan 2 2 2 2 0 8
6 Kandang pisah-bersih 0 2 0 2
0 0
IV STBM : 0 0
1 Stop buang air besar 2 2 2
sembarangan
2 2 2 2 2 12
2 Cuci tangan pakai sabun 2 2 2 2 2 2 0 12
3 Pengelolaan air minum dan 2 2
makanan
2 2 2 2 0 12
4 Pengelolaan sampah 2 2 0 2 2 0 8
5 pengelolaan air limbah rumah 0 0 0
tangga
0 0 0 0 0

Catatan/Keterangan : No. II : No. III : No. IV :


o tidak ada sarana 0 jika tidak ada 0 jika tidak ada
1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 jika ada 2 jika ada
2 Ada sarana MS

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN OKTOBER 2020
BENTENG
PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA POCO
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
I Jumlah seluruh rumah
1 Rumah yang dibina bulan ini 4 3 3 3 4 6 23
2
Kumulatif rumah yang dibina s.d. bulan lalu 0
0
II Jenis SAB : 0
Total SGL 0
Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0
2 0
Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0
3 Total Penampungan Air Hujan (PAH) 0
Diperiksa 1 1
Memenuhi syarat 1 1
Tidak Memenuhi Syarat 0 0
KK Pemakai 67 67
Jiwa Pemakai 278 278
4 Total Penampungan Mata Air (PMA) 0
Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0
5 Total Hidran umum 0
Diperiksa
Memenuhi syarat
Tidak Memenuhi Syarat
KK Pemakai
Jiwa Pemakai
6 Total PP (Captering) 0
Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0

7 Total Sambungan rumah perpipaan 0


Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0
8 Air Kemasan 0
Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0
0
III Jenis JAGA : 0
1 Total Jaga Leher angsa 0
Diperiksa 7 3 6 6 4 7 33
Memenuhi syarat 7 3 6 6 9 7 38
Tidak Memenuhi Syarat 0 0 0 0 0 0 0
KK Pemakai 8 3 7 7 9 7 41
Jiwa Pemakai 34 13 31 32 48 36 194
2 Total Jaga Cemplung 0
Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0
3 Total Jaga Plengsengan 0
Diperiksa 8 4 4 4 2 7 29
Memenuhi syarat 4 1 1 1 0 1 8
Tidak Memenuhi Syarat 4 3 3 3 2 6 21
KK Pemakai 4 1 1 1 0 2 9
Jiwa Pemakai 19 5 4 5 0 9 42
4 Lain-lain 0
Diperiksa 0
Memenuhi syarat 0
Tidak Memenuhi Syarat 0
KK Pemakai 0
Jiwa Pemakai 0
0
VI SPAL Diperiksa : 0
Total SPAL 0
Diperiksa 8 4 7 6 9 11 45
Memenuhi syarat 2 1 3 2 3 2 13
Tidak Memenuhi Syarat 6 3 4 4 6 9 32
KK Pemakai 3 1 3 2 3 2 14
Jiwa Pemakai 13 5 14 15 14 9 70

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI
NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATUALO,BULAN OKTOBER 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Total


No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
I Total Kegiatan Pembinaan : - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -
1 Bulan ini 1 - 1 -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu - -
-
II Sarana Yang Dibina : -
1
Total Sarana Kesehatan yang ada -
a. Jumlah seluruh R.Sakit : -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
b. Jumlah seluruh Puskesmas 1 1
Diperiksa 1 1
Memenuhi syarat 1 1
Tdk memenuhi syarat -
-
2 Sarana Pendidikan yang ada : -
a. Total SD/MI seluruhnya -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
b. Total SMP seluruhnya -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
c. Total SMA/Sederajat
seluruhnya -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
d. Total PT/Akademi yang ada -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat - -
-
3 Depot air minum yang ada : -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
4 Perkantoran yang ada : -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat - -
-
5 TPM/Industri rumah tangga yang
ada
-
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat - -
-
6 Pasar yang ada : -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat - -
-
7 Tempat Ibadah yang ada : -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat - -
-
8 Terminal yang ada -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
9 Pelabuhan yang ada -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
10 Pengolahan pestisida yang ada -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
11 Hotel yang ada -
a. Hotel Berbintang : -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
b. Hotel Non Berbintang : -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat - -
-
12 TPM yang diperiksa -
a. Total Jasa boga/katering yang ada : -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat - -
-
b.Total RM/Restoran yang ada : -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
c. Total Kantin yang ada -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
d. Total Depot Air Minum -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
e. Toko/Kios yang ada -
Diperiksa -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -

13 Tempat Pembuangan Sampah


(TPS) yang ada
-
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
-
14 Salon Kecantikan yang ada -
Diperiksa - -
Memenuhi syarat -
Tdk memenuhi syarat -
MENGETAHUI YANG MELAPOR
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN OKTOBER 2020

PKMAS WETOK BKANG LDANG POCO B.POCO Total


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan
Klinik Sanitasi :
- - -
1 Bulan ini - - -
2 Kumulatif s.d.
bulan lalu
- - -
N I H I L ### ### ###
II Asal Pasien : - - -
1 Datang sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader - - -
4 Lain-lain - - -
- - -
Jenis Pelayanan :
III - - -
1 Konseling - - -
Edukasi
Kesehatan
2 - - -
Kunjungan rumah
3 - - -
- - -
IV Jenis - - -
Penyakit/Masala
1 GEA
h - - -
2 DBD - - -
3 Kecacingan - - -
4 Malaria - - -
5 Diare - - -
6 Ispa - - -
- - -
7 Penyakit Kulit - - -
8 TBC - - -
9 Suspek TBC - - -
10 Infeksi Telinga - - -
11 Asma - - -
12 Malaria - - -
13 Dll (sebutkan) - - -

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATUALO,BULAN OKTOBER 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Total Total


No Elemen Data B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gigi :
1 Bulan ini 9 8 3 9 8 3 12 8 20
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu

II Kelompok Umur :
1 ≤ 5 tahun
2 5 – 9 tahun 1 1 1 1
3 10 – 14 tahun 1 1 1 1
4 15 – 19 tahun 2 2 2 2
5 20 – 44 tahun 1 3 1 3 1 3 4
6 45 – 54 tahun 2 2 2 2
7 55 – 59 tahun 2 2 1 2 2 1 3 2 5
8 60 – 69 tahun 3 2 3 2 5 5
9 > 70 tahun

III Kelompok Sasaran :


1 Bumil
2 Balita
3 Anak SD/MI 1 1 1 1 1 1 2
4 Lain-lain 8 6 3 8 6 3 11 6 18

IV Asal Pasien :
1 Datang sendiri 9 8 3 9 8 3 12 8 20
2 Rujukan
3 Kiriman kader

V Diagnosa :
1 Karies
2 Penyakit Gusi 3 1 0 3 1 0 3 1 4
3 Penyakit Pulpa 3 3 1 3 3 1 4 3 7
4 Lain - lain 3 4 2 3 4 2 5 4 9

VI Tindakan :
701 Konsultasi Dokter Gigi
702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
703 Tumpatan sementara
704 Tumpatan tetap
705 Pembersihan karang gigi 2 1 2 1 2 1 3
706 Insisi abses
707 Pencabutan gigi sulung
708 Pencabutan gigi permanen 2 2 2 2 2 2 4
709 LAIN - LAIN 5 5 3 5 5 3 8 5 13

VII Rujukan :
1 Puskesmas 9 8 3 9 8 3 12 8 20
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN B
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS WATU ALO,BULANOKTOBER 2020

PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO SMPN 3 SDI WATU ALO PAUD CONDES PAUD B. KEJORA Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kegiatan Penjaringan :
1 Bulan ini 193 181 11 14 6 16 9 12 14 10 91 72 18 10 9 15 19 32 193 181
2 Kumulatif s.d. bulan ini

II Sekolah SD/MI :
1 Jumlah SD/MI seluruhnya
2 Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan

3 Jumlah murid kelas I seluruhnya 193 181 11 14 22 16 9 12 14 10 91 72 18 10 9 15 19 32 193 181


4 Jumlah murid kelas I yang dijaring :
5. Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
secara berkala 165 170 10 12 17 14 4 7 14 10 91 72 1 8 9 15 19 32 165 170

III Sekolah SMP/MTs :


1 Jumlah SMP/MTs seluruhnya
2 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan
91 72 91 72
3 Jumlah murid kelas I seluruhnya 91 72 91 72
4 Jumlah murid kelas I yang dijaring : 91 72 91 72
5. Jumlah SMP/MTs yang dilakukan
penjaringan secara berkala
91 72 91 72

IV Sekolah SMA/SMK/SK :
1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya
2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan

3 Jumlah murid kelas I seluruhnya


4 Jumlah murid kelas I yang dijaring :
5. Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan secara berkala

V Status Gizi :
1 Normal 165 170 10 12 17 14 4 7 14 10 91 72 1 8 9 15 19 32 165 170
2 Gemuk
3 Kurus
4 Kurus sekali
5 Obesitas

VI Tajam Penglihatan
1 Normal 165 170 10 12 17 14 4 7 14 10 91 72 1 8 9 15 19 32 165 170
2 Tidak Normal
VII Ada Serumen (kotoran Telinga)
1 Ya 9 14 1 2 6 2 1 7 1 1 - - - 2 - - - - 9 14
2 Tidak

VIII Ada Otitis Media (OM)


1 Ya
2 Tidak

VIII Tajam Pendengaran


1 Normal
2 Tidak Normal

IX Keadaan Gigi :
1 Sehat 2 - 2 4 1 1 2 2 12 - 3
2 Karies :
- Lubang 7 6 20 15 5 11 3 5 1 5
- Tambal
- Hilang 1 5
- Sisa Akar 3 2 7 6 1 4 2 1 1 2

X Status Imunisasi TL
1 - Saat Bayi
2 - Imunisasi Kelas 1
3 - Imunisasi Kelas 2
4 - Imunisasi Kelas 3

XI Gangguan ME
1 Ya
2 Tidak

XII Masalah Kes.Produksi


1 Ya
2 Tidak

XIII Hasil Pemeriksaan Penunjang :


1 Hb Normal
2 Anemia
3 Cacingan

XIV Kesegaran Jasmani :


1 Bugar
2 Tidak Bugar
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI
NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
Total
L+P

374

374

335

163
163
163

163

335

335
23
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA PUSKESMAS
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN..................... 2020

KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)


Total
NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
1 Hipertensi
Jumlah kunjungan 4 1 12 2 10 14 24 10 6 27 56 83
Meninggal
2 Penyakit Jantung Koroner
Jumlah kunjungan
Meninggal
3 Diabetes Melitus (Kencing
Manis)
Jumlah kunjungan 2 2 1 1 4 5
Meninggal
4 Obesitas
Jumlah kunjungan
Meninggal
5 Penyakit Tiroid
Jumlah kunjungan
Meninggal
6 Stroke
Jumlah kunjungan 2 2 2
Meninggal
7 Asma
Jumlah kunjungan 3 1 4 4
Meninggal
8 PPOK
Jumlah kunjungan
Meninggal
9 Osteoporosis
Jumlah kunjungan
Meninggal
10 Penyakit Ginjal Kronis
Jumlah kunjungan
Meninggal
11 Tumor Payudara
Jumlah kunjungan
Meninggal
12 Retinoblastoma
Jumlah kunjungan
Meninggal
13 Leukemia
Jumlah kunjungan
Meninggal
14 Lesi Pra Kanker Leher Rahim
Jumlah kunjungan
Meninggal
15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu
Lintas
Jumlah kunjungan
Meninggal
16 Cedera Akibat Kekerasan dalam
Rumah Tangga
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)
Total
NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Jumlah kunjungan
Meninggal
17 Cedera Akibat Lain
Jumlah kunjungan
Meninggal
Jumlah

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Cat : Sumber Data dapat digunakan dari Register Poli Umum pada Pusk. Rawat Inap dan Non Rawat Inap
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATUALO,BULAN OKTOBER 2020

PUSK. WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO Total


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan UKS :
1 Bulan ini - - - -
2 Kumulatif s.d bulan lalu

II Jumlah SD/MI seluruhnya


Jumlah SD/MI yang diperiksa
a
Jumlah murid SD/MI
seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa
b N I H I L ### ### #VALUE!
Kelas 1 - - -
Kelas 2 - - -
Kelas 3 - - -
Kelas 4 - - -
Kelas 5 - - -
Kelas 6 - - -
Jumlah Murid SD/MI yang
diperiksa :
c - - -
Kelas I
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
2 Kelas II - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
3 Kelas III - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
4 Kelas IV - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
5 Kelas V - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
6 Kelas VI - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
III Jumlah SMP seluruhnya : - - -
Jumlah SMP yang diperiksa :
a - - -
b Jumlah murid SMP
seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa:
- - -
Kelas 1 - - -
Kelas 2 - - -
Kelas 3 - - -
c Jumlah murid SMP yang
diperiksa :
- - -
Kelas I - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
Kelas II - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
Kelas III - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
PUSK. WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
- - -
IV Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
- - -
a Jumlah
SMA/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA :
- - -
b Jumlah murid SMA/SMK
seluruhnya dari sekolah yang
diperiksa
- - -
Kelas I - - -
Kelas II - - -
Kelas III - - -
- - -
c Jlh murid yang diperiksa : - - -
Kelas 1 : - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
Kelas II - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
Kelas III - - -
Yang perlu mendapat
perawatan
- - -
Yang dirujuk - - -
- - -
V Status Gizi : - - - - - - - - - - - - - - -
Gizi buruk - - -
Gizi kurang - - -
Gizi baik - - -
Gizi lebih - - -
Gizi berlebih (obesitas) -- -- --
VI Identifikasi Murid : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Yang mendapat konseling
Kes. remaja
- - -
2 Yang mendapat yodium - - -
3 Yang mendapat Obat Cacing
- - -
4 Yang ditimbang BB - - -
5 Yang Merokok - - -
6 Pengguna NAPZA - - -
7 Yang mendapat Penyuluhan
- - -
8 Imunisasi campak - - -
9 Imunisasi DT - - -
10 Imunisasi Td -- -- --
V Jumlah sekolah yang
diperiksa Kes.Lingk.
- - -
Sekolah yang memenuhi
syarat kesehatan
-- -- --
VIII Murid Dirujuk : - - - - - - - - - - - - - - -
Puskesmas - - -
Rumah sakit - - -
Faskes lainnya - - -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Perempuan)


Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Laki-laki).
Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Perempuan)
PUSK. WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Jumlah STLP yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTP kelas I dengan kegiatan Penjaringan kesehatan.
Jumlah STLA yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTA kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan.
Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan ( Sarana Air -
Bersih, pembuangan Sampah, Jamban dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan Lingkungan ( Tempat -
Sampah, Jamban, Air Bersih dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah.
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang memperoleh konseling Kesehtan Remaja
Jumlah murid yang mendapat Yodium
Jumlah murid yang mendapat obat cacing
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Laki-laki
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Perempuan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN....................... 2020

PUSKESMS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Diare :
1 Bulan ini
< 1 tahun
1 – 4 tahun 1
> 5 tahun
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu

II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare :
1 Diare akut 1
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir

IV Status Dehidrasi :
1 Tanpa dehidrasi 1
2 Dehidrasi ringan/sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan :
1 Antibiotika
2 Anti diare
3 Oralit 1
4 Infus
5 Zink
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif

VII Kondisi Pasien :


a. Rujuk :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
b. Penderita Meninggal
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun
3 > 5 tahun
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

PUSKESMAS Desa.......... Desa..........


No Elemen Data
L P L P
I Kelompok umur penderita diare
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
III Pengobatan Diare :
Anti diare :
1. Spasmolitik
2. Adsorben
3. Adstringensia
IV Penderita Meninggal
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020

NDEHES COMP.NDEHES POCO BENT POCO Total


No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Penderita ISPA/Pneumonia :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 14 20 12 4 0 1 26 25 51
2 Rujukan
3 Kiriman kader

III Klasifikasi Penyakit :


1 Pneumonia Berat
<1 thn
1 - 4 thn
≥ 5 thn
2 Pneumonia
<1 thn
1 - 4 thn
3 Bukan Pneumonia
<1 thn 2 2 2
1 - 4 thn 5 1 5 1 6
≥ 5 thn 9 17 2 4 1 11 22 33
IV Pengobatan :
1 Diberi antibiotika 14 20 2 4 1 16 25 41

V Rujuk :
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain

VI Kondisi Penderita :
1 Sembuh 14 20 2 4 1 26 25 51
2 Meninggal

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO RESEM L.WILAYAH Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Rabies :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu N I H I L

II Kelompok Umur
≤ 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

III Asal Pasien :


1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Hewan Penggigit :
1 Anjing
2 Kera
3 Kucing
4 Lainnya
IV Suntikan Vaksin:
1 HO (hari digigit)
2 H7 (hari setelah digigit)
3 H21 (hari setelah digigit)
V Kondisi Terakhir :
1 Sembuh
2 Meninggal
YANG MELAPOR
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
REKAPITULASI APOTEK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN OKTOBER 2020

NO ELEMEN DATA JUMLAH


I TOTAL RESEP KE APOTEK
1 Bulan ini 260
2 kumulatif s.d bulan ini 260

II SUMBER/ASAL RESEP
1 Poli Umum 220
2 Poli Gigi 12
3 KIA 17
4 KB 11

III PEMBERI RESEP


1 Dokter
2 Perawat 93
3 Bidan 28
4 Perawat gigi/Dokter gigi 12

IV Jenis Obat Satuan Stok Awal penerimaan persediaan pemakaian sisa stok
1 Ambroksol Sirup botol 10 10 20 10 10
2 Ambrioksol tablet 30 mg tablet
3 Amlodipin tablet 5 mg tablet 1150 1500 2650 2150 500
4 amoksisilina kaplet 250 mg kapsul 0 0 0 0 0
5 Amoksisilina kaplet 500 mg kaplet 2000 1000 3000 2200 800
6 Amoksisilina sirup kering 125 mg/5 ml botol 10 100 110 25 85
7 Antalgin Tablet 500 mg Tablet
8 Antasida Doen suspensi, kombinasi botol 80 100 180 150 30
9 Antasida doen tablet, kombinasi tablet
10 Aqua pro Injeksi steril 20 ml vial
11 Asam Askorbat (Vit. C)50 ml Tablet 1100 500 1600 1100 500
12 Asam benzoat 3%⁺asam salisilat 6%(3-6) pot
13 Asam mefenamat kaplet 500mg kaplet 1000 1000 800 200
14 Asamsalisilat 2%⁺bel. Endap 4% (2-4) pot
15 Basitrasin polimiksin salep tube
16 Betametazone tablet 0,1 % tube
17 Captopril Tablet 12,5 mg tablet
18 Captopril Tablet 25 mg tablet
19 Dexamethazone Injeksi 5 mg/ml ampul
20 Dexamethazone Tablet 0,5 mg Tablet
21 Difenhidramil Hcl Injeksi 10mg/ml⁻1ml ampul
22 Efedrin Hcl Tablet 25 mg Tablet
23 Etakridina (Rivanol) Larutan 0,1% botol
24 Fitomenadion ( Vit. K) Inj 10 mg/1ml ampul
25 Fitomenadion (Vit. K) Tablet 10 mg Tablet
26 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet
27 Gentian violet larutan 1% botol
28 Glibenclamide tablet 5 ml tablet
29 Gliseril Guaiacolat tablet 100ml tablet 1600 1600 700 900
30 Glukosa larutan infus steril 10% botol
31 Gloksa larutan infus steril 5% botol
32 Griseofulfin tablet 125mg tablet
33 Hidrokortisone Cream 2,5% Tube
34 Ibuprofen Tablet 200 mg tablet
35 Ibuprofen Tablet 400mg tablet
36 Kalium permanganat serbuk pot
37 kalsium laktat (Kalk) tablet 500mg tablet
38 Kloramfenikol salep mata tube
39 kloramfenikol tetes telinga 34% botol
40 Klorfeniramina maleat (Ctm) tab.4ml tablet
41 Kotrimoksazol suspensi, kombinasi botol
42 Kotrimoksazol dewasa, kombinasi tablet
43 Kotrimoksazol tablet pediatrik, kombinasi tablet
44 Lidokaina com Inj, Kombinasi ampul
45 Metilergometrin maleat Inj. 0,2mg/1ml ampul
46 Metilergometrin maleat tablet 0,125ml Tablet
47 Metronidazole tablet 500mg tablet
48 Natrium Klorida (Nacl) larutan infus 0,9% botol
49 Nistatin Tablet Vagina 100.000/g tablet
50 Obat batuk hitam(OBH) botol
51 Oksitetrasiklina Hcl salep kulit 3% tube
52 Oksitetetrasiklina Hcl salep mata 1% tube
53 Oksitetrasiklina Hcl Inj. 50mg/ml⁻10ml vial
54 Oksitosina Inj. 10 IU/ml⁻1ml ampul
55 Parasetamol sirup 120mg/5ml botol
56 Parasetamol tablet 100mg tablet
57 Parasetamol tablet 500mg tablet
58 Pirantel pamoat tablet 125mg tablet
59 Piridoksin Hcl (Vit. B6) tablet 10mg tablet
60 Plester 5 yard x 2 inc rol
61 Prednisone tablet 5mg tablet
62 Ringer laktat larutan infus steril botol
63 Salisil bedak kotak
64 Ranitidine tab 150 mg tab
65 Tiamine Hcl (Vit. B1) Inj. 100mg/ml-1ml ampul
66 Tiamine Hcl (Vit. B1) Tablet 50mg tablet
67 Vit. B Com tablet tablet 1,000 1000 2000 700 1300
68 Yodium povidon larutan 10%-30ml botol
69 Yodium povidon larutan 10%-60ml botol
70 Yodium povidon larutan 10%-300ml botol
71 Vit.A (retinol) 20000IU kapsul Lunak kapsul
72 Vit. A (retinol) 100000IU kapsul Lunak kapsul
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN NOVEMBER 2020

Jumlah Hasil
No Elemen Data
L P L P
I Total Kunjungan Laboratorium : 0 0
1 Bulan ini 4 66
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 6 42

II Peminta Tes Laboratorium :


1 Poli umum 2 17
2 KIA 0 48
3 Rawat inap 0 1
4 Unit gawat darurat 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 2 0

III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium :


801 Golongan darah 0 8
802 Hb 0 30
803 Leukosit 0 0
804 Eritrosit 0 0
805 Thrombosit 0 0
806 Laju Endap Darah (LED) 0 0
807 Hitung jenis 0 0
808 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan 0 0
809 Gula darah sewaktu 3 9
810 Gula darah puasa 0 0
811 Gula darah 2 jam PP 0 0
812 Urid Acid 1 2
813 SGOT 0 0
HIV 0 23
CHOLESTEROL 0 0
RAPID test 1 1
SYPHILIS 0 0
814 SGPT 0 0
815 HBSAg 0 28
X Malaria (Jika positip isi jenis plasmodiumnya 0 3
817 Widal 0 0
818 Sputum BTA 2 0
819 Test Kehamilan 0 13
820 Tinja 0 0
821 Urine Lengkap 0 0
822 Urine Sedimen 0 0

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN NOVEMBER 2020

PUSK WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PC Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita TB :
1 Triwulan
2 Kumulatif s.d. Triwulan ini 1 1 1 1 2 3

II Asal Pasien :
1 Datang Sendiri 1 1 1 1 2 3
2 Rujukan
3 Kiriman Kader

III Tipe Penderita :


1 Kasus baru
0 - 4 tahun
5 - 14 tahun
15 - 24 tahun
25 - 34 tahun
35 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 65 tahun
> 65 tahun
2 Kasus kambuh
3 Kasus default
4 Kasus gagal
5 Kasus Pindahan

IV Pengawas Minum Obat (PMO) :


1 Tidak ada PMO
2 Petugas Kesehatan
3 Kader/tomas/toga
4 Anggota keluarga
5 Lain-lain

V Lokasi Penyakit :
1 TB Paru (P)
2 TB Extra Paru (EP)

VI Pemeriksaan Dahak/RO :
1 Suspek Diperiksa 1 0 1 0 1
2 Kumulatif Suspek diperiksa 1 0 1 0 1
3 Dahak (+) 1 0 1 0 1
5 Dahak (-) RO (+)

VII Hasil Pengobatan :


1 Sembuh
2 Pengobatan lengkap
3 Pindah
4 Default
5 Gagal
6 Meninggal

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020

NDEHES C.NDHS POCO BENT.POCO Resem L.Wilayah Total


No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Malaria :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader

IV Ibu Hamil :
1 Disekrening 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
2 Positip 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V Diagnosa :
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis
3 RDT/Dips

VI Penderita Positip :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun
9 45 – 54 tahun
10 55 – 59 tahun
11 60 – 69 tahun
12 > 70 tahun

VII Jenis Plasmodium


1 Plasmodium falcifarum
2 Plasmodium vivax
3 Plasmodium Malariae
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix

VIII Keadaan Pasien :


1 Komplikasi
2 Non komplikasi

VIII Pengobatan :
1 ACT
2 Non ACT
3 Klinis

IX Keadaan Pasien :
1 Sembuh
2 Dirujuk
3 Meninggal

X Bumil Diberi Kelambu:


1 Diberi kelambu
2 Kumulatif Diberi kelambu

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN AGUSTUS 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Total Total


L P L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data L P
(Baru+L (Baru+L
ama) ama) L + P
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Baru Lama Baru Lama

I Total Penderita Filariasis : - - - - - - -


1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. Bulanlalu - - - - - - -

II Kelompok Umur : - - - - - - -
> 2 tahun - 5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
6 - 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
15 - 45 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
> 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -

II Asal Pasien : - - - - - - -
1 Datang Sendiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Kiriman Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -

III Pengobatan : - - - - - - -
1 Diethyl carbamazine citrate 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Albendazole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Paracetamol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -

IV Alasan Ditunda : - - - - - - -
1 Anak < 2 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
4 Sedang sakit berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
5 Kronis Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
6 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -

V Kasus Kronis : - - - - - - -
1 Limfodema 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Lymph scrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Kiluria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
4 Hidrokel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -

VI Penanganan Kasus Kronis : - - - - - - -


1 Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Obat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -

VII Rujukan : - - - - - - -
1 RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 200602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Total Total :


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita AFP : - - -
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - -

II Umur - - -
1 0 - 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 > 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

III Asal Pasien : - - -


1 Datang sendiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Kiriman kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

IV Status Imunisasi Polio : - - -


1 Lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Belum imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

V Pengambilan Spesimen : - - -
1 Spesimen I positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Spesimen II positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Spesimen follow up 60 hr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

VI Rujukan : - - -
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Total


NO ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Antraks : - - -
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - -

II Asal Pasien : - - -
1 Datang Sendiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Kiriman Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

III Klasifikasi Antraks : - - -


1 AK = Anthraks kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 AI = Anthraks intestinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 AK dan AI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
4 Antraks Pernapasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
5 Antraks Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

IV Pengambilan Spesimen : - - -
1 Diambil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Hasil positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Tidak diambil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

V Tindakan : - - -
1 Diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

VI Kondisi Terakhir : - - -
1 Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Sembuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

VII Rujukan : - - -
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU AL0,BULAN AGUSTUS 2020

PUSKESMAS WETOK BKANG LDANG POCO B.POCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Campak :
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini

II Umur :
1 < 1 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 - 4 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 5 - 9 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 10-14 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 15-19 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 > 20 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV Vaksinasi Sebelumnya :
1 Pernah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tidak tahu/tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V Pengambilan Spesimen :
1 Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Darah positif Rubella 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Urin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Urin positif Rubella 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VI Pemberian Vit A :
1 Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VII Kondisi Akhir Penderita :


1. Sembuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VII Rujukan :
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII KLASIFIKASI FINAL
1 Lab. Positip (Rubella) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Epidemiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.

LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN

I Kelompok Umur
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA.

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Total Total

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P
L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)

I Total Penderita Lepra : - - - - - - -


Bulan ini - - - - - -
Kumulatif sampai bulan ini - - - - - -

II Asal Pasien : - - - - - -
1 Datang sendiri - - - - - -
2 Rujukan - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - -

III Jumlah Penderita : - - - - - -


1. PB (Pausibasiler ) - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn - - - - - -
b. Umur > 15 thn - - - - - -
2. MB (Multibailer) - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn - - - - - -
b. Umur > 15 thn - - - - - -

V Tingkat Cacat : - - - - - -
1 Tingkat Cacat 0 - - - - - -
2 Tingkat Cacat 1 - - - - - -
3 Tingkat Cacat 2 - - - - - -

VI Pengobatan : - - - - - -
1 MB dapat MDT - - - - - -
2 MB Dapat MDT lengkap - - - - - -
3 PB dapat MDT - - - - - -

VII Berhenti Pengobatan : - - - - - -


1 RFT - - - - - -
1. PB - - - - - -
2. MB - - - - - -
2 Default - - - - - -
3 Lain-lain - - - - - -

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020

PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Pusk. Total Total

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P
L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)

I Total kunjungan/yang diperiksa : - - - - - - -


1 Bulan ini - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - - - - - -

II Total Penderita yang ditemukan - - - - - - -


1. Menular - - - - - - -
Umur < 10 tahun - - - - - - -
Umur > 10 tahun - - - - - - -
2. Tidak Menular - - - - - - -
Umur < 10 tahun - - - - - - -
Umur > 10 tahun - - - - - - -

III Asal Pasien : - - - - - - -


1 Datang sendiri - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - -

V Pemeriksaan : - - - - - - -
1 Mikroscopik (positif) - - - - - - -
2 Serologi VDRL/RPR (positif) - - - - - - -
3 Serologi TPHA (positif) - - - - - - -

VI Pengobatan : - - - - - - -
1 Penisilin - - - - - - -
2 Bukan penisilin - - - - - - -

VII Rujukan : - - - - - - -
1 Dirujuk - - - - - - -
2 Tidak dirujuk - - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI
NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN AGUSTUS 2020

PSKMAS WETOK BKANG LDANG POCO BENT. POCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita DBD : - - -
1 Penderita baru bulan ini - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - -

II Kelompok Umur Penderita - - -


1 Umur < 1 tahun - - -
2 Umur 1 - 4 tahun - - -
3 Umur 5 - 15 tahun - - -
4 Umur > 15 tahun - - -

III Asal Pasien : - - -


1 Datang sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader - - -

IV Penanganan Penderita : - - -
1 Diobati - - -
2 Dirujuk - - -

V Kondisi Terakhir : - - -
1 Sembuh - - -
2 Meninggal - - -

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN JANUARI
REKAPITULASI PENDERITA HIV/AIDS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020

NDEHES COMP.NDHS POCO BENT.POCO Total


No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita HIV/AIDS : - - -
1 Bulan ini - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - -

II Asal Pasien : - - -
1 Datang sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman LSM - - -

III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS : - - -


1 HIV - - -
0 - 5 thn - - -
6 - 9 thn - - -
10 - 14 thn - - -
15 - 19 thn - - -
20 - 24 thn - - -
25 - 49 thn - - -
≥ 50 thn - - -
2 AIDS - - -
0 - 5 thn - - -
6 - 9 thn - - -
10 - 14 thn - - -
15 - 19 thn - - -
20 - 24 thn - - -
25 - 49 thn - - -
≥ 50 thn - - -

IV Faktor Risiko : - - -
1 Homoseksual - - -
2 Pengguna narkoba suntik - - -
3 Biseksual - - -
4 Seks
Seks multi-
Multi partner - - -
5 Partner/Heteroseksual - - -

V Kondisi Pasien : - - -
1 Dalam pengobatan - - -
2 Terminally ill - - -

VI Pengobatan : - - -
NDEHES COMP.NDHS POCO BENT.POCO Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
1 ART (Bukan Kumulatif) - - -
2 IO (Infeksi Opportunity) - - -

VIIKelompok Risti : - - -
1 WPS (Wanita Pekerja Seks) - - -
2 PPS (Pria Pelanggan Seks) - - -
3 Waria
LSL (Laki-laki Seks dengan laki- - - -
4 laki) - - -
5 WBP (Warga Binaan Lapas) - - -
6 IDU (Pengguna Narkoba ) - - -
7 Pasangan Risti - - -
- - -
VIII Mengikuti VCT - - -
1. Mengikuti VCT & Menerima - - -
2. Hasil Post. - - -

IX Kondisi Penderita : - - -
Sembuh - - -
Meninggal - - -

XI Dirujuk ke : - - -
1. RS - - -
2. Puskesmas - - -
3. Faskes lainnya - - -

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA...MANGGARAI.........................BULAN..AGUSTUS.............TAHUN..2020..........................

Pusk. Pusk.WETOK Pusk.BENGKANG Pusk.LIDANG Pusk.POCO Pusk.BENTENG POCO Total Total


L P L P L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data (Baru+Lama) (Baru+Lama
) L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

I Total Penderita IMS : - - -


1 Bulan ini - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - -
II Asal Pasien : - - -
1 Datang Sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman Kader - - -
III Jenis Kasus : #REF! #REF! #REF!
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 -- 59
55 54 tahun
tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
IV Diagnosa : - - -
1 Klinis - - -
2 Laboratorium - - -
V Kategori Klinis : - - -
1 Duh tubuh vagina - - -
2 Erosi Partio - - -
3 Condiloma acuminata - - -
4 Duh tubuh urethra - - -
5 Ulkus vagina - - -
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 STO - - -
2 GO - - -
3 Clue cell - - -
4 Candida - - -
5 Tricho - - -
6 Syphilis
7 PMN > 30/LP - - -

VII Pelayanan : - - -
1 Dapat kondom - - -
2 Rujuk - - -
3 Konseling
4 Kasi Kondom

Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA AVIAN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO BULAN AGUSTUS 2020

PUSKES WETOK BKANG LDANG POCO BENT PC Total


No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P P+L
I Total Penderita Influenza :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulanlalu

II Kelompok Umur Penderita


≤ 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

III Asal Pasien :


1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader

IV Klasifikasi :
1 Suspek
2 Probable
3 Konfirmasi

V Pengambilan Spesimen :
1 Diambil
2 Hasil positif

VI Kondisi Terakhir pasien :


1 Sembuh
2 Meninggal

VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
PUSKES WETOK BKANG LDANG POCO BENT.POC Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P P+L
I Kelompok Umur Penderita
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

II Kelompok Umur yang meninggal


0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020

PUSK WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PC Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Jumlah Penderita PD3I :
1 Penderita Difteri N I H I L
Meninggal
2 Pertusis
Meninggal
3 Tetanus Neonatorum
Meninggal
4 Tetanus Non Neonatorum
Meninggal
5 Campak
Meninggal
6 Polio
Meninggal
7 Hepatitis
Meninggal

MENGETAHUI YANG MELAPOR


KEPALA PUSKESMAS WATU ALO PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PEMRIKSAAN KANKER
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020

PUSK WETOK BKANG LIDANG POCO BENT.PCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Pemeriksaan Kanker :
1 Pemeriksaan dini kanker
leher rahim : N I H I L
1. Pemeriksaan IV A
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
2. Pemeriksaan dini
Payudara
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA

DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI


NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN

Jumlah/ Stok awal sisa stok


No Elemen Data Satuan Pemakaian
Obat
I Total Resep Ke Apotik :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Sumber/Asal Resep : -
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA
4 KB
5 Rawat inap
6 Unit gawat darurat
7 Lain-lain
III Pemberi Resep : -
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
4 Perawat gigi
IV Jenis Obat dan Jumlah:
1 Alopurinol tab 100 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
2 Aminofilin tab 200 mg
100 tablet / botol

3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml


30 ampul / kotak

4 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 100 tablet/strip/blister ,


kotak
5 Amoksisilin kapsul 250 mg 120 kapsul/strip/blister,
kotak
6 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet/botol/strip,
kotak
7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
Botol 60 ml

8 Metampiron tablet 500 mg


1000 tablet / botol

Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak


9
10 Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 1000 tablet / botol

11 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g


+ Polimiksin 10.000 IU/g 25 tube @ 5 g / kotak

12 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi


10 supp / kotak

13 Antifungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam


24 pot @ 30 g / kotak
Salisilat 3%
14 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
100 tablet / botol

15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25


100 tablet/strip/blister ,
mg + Levodopa 250 mg kotak

16 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen


10 vial @20 ml / kotak

17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg


1000 tablet / botol

18 Asetosal tablet 100 mg 100 tablet/strip/blister ,


kotak
19 Asetosal tablet 500 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
20 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg
500 tablet / botol

21 Atropin Sulfat tetes mata 0,5%


24 btl @ 5 ml / kotak

22 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml


30 ampul / kotak

23 Betametason krim 0.1%


25 tube @ 5 g / kotak

24 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml


100 ampul /kotak

25 Deksametason tablet 0,5 mg


1000 tablet / botol

26 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril


Botol 500 ml

27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml


Botol 60 ml

28 Dekstrometorfan tablet 15 mg
1000 tablet / botol

29 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml


30 ampul / kotak

30 Diazepam tablet 2 mg
1000 tablet / botol

31 Diazepam tablet 5 mg
250 tablet / botol

32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml


30 ampul / kotak

33 Digoksin tablet 0,25 mg


100 tablet / kotak

34 Efedrin HCl tablet 25 mg


1000 tablet / botol

35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg


1000 tablet / botol

36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj


30 ampul /kotak
0,1%-1ml
37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%
Botol 300 ml

38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg


250 kapsul / botol

39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml


30 ampul / kotak

40 Fenobarbital tablet 30 mg
1000 tablet / botol

41 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg


100 tablet / botol

42 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg


100 tablet / botol

43 Fenol Gliserol tetes telinga 10%


24 btl @ 5 ml / kotak

44 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml


30 ampul / kotak

45 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg


100 tablet / botol

46 Furosemid tablet 40 mg
250 tablet / botol

47 Gameksan krim 1 %
Botol 30 ml

48 Garam Oralit untuk 200 ml air


100 kantong / kotak

49 Gentian Violet larutan 1 %


Botol 10 ml
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN

Jumlah/ Stok awal sisa stok


No Elemen Data Satuan Pemakaian
Obat
50 Glibenklamid tablet 5 mg
100 tablet / botol

51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg


1000 tablet / botol

52 Gliserin
Botol 100 ml

53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal)


Botol / plastik 500 ml

54 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk lokal)


Botol / plastik 500 ml

55 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal)


10 amp @ 25 ml, kotak

56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg


100 tablet / botol

57 Haloperidol tablet 0,5 mg 100 tablet/strip/blister ,


kotak
58 Haloperidol tablet 1,5 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
59 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg
1000 tablet / botol

60 Hidrokortison krim 2,5 %


24 tube @ 5 g / kotak

61 Ibuprofen tablet 200 mg


100 tablet / botol

62 Ibuprofen tablet 400 mg


100 tablet / botol

63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg


100 tablet / kotak

64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg


1000 tablet / botol

65 Kaptopril 12,5 mg
Ktk 10x10 tablet

66 Kaptopril 25 mg
Ktk 10x10 tablet

67 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet/strip/blister,


kotak
68 Ketamin injeksi 10 mg/ml
10 vial @ 20 ml, kotak

69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize


100 kapsul / botol

70 Kloramfenikol kapsul 250 mg


250 kapsul / botol

71 Kloramfenikol tetes telinga 3 %


24 botol @ 5 ml / kotak

72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg


1000 tablet / botol

73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml


30 ampul / kotak

74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml


30 ampul / kotak

75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg


1000 tablet / botol

76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg


250 tablet / botol

77 Anti malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg +


Sulfadoxin 500 mg 100 tablet / botol

78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg


botol 60 ml

79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg


100 tablet / botol

80 Kotrimoksazol tablet pediatrik, 120 mg:


100 tablet / botol

81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet/strip/blister,


kotak
82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml
30 ampul / kotak

83 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Lidokain HCl 2% +


30 ampul / kotak
Epinefrin 1:80.000 - 2 ml
84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
10 vial / kotak

85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml


10 vial / kotak

86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 10 sase @ 30 gr /


kotak
87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml
Botol 30 ml

88 Mebendazol tablet 100 mg 30 tablet/strip/blister,


kotak
89 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) Tab Salut 100 tablet/strip/blister,
0,125 mg kotak
90 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml
30 ampul / kotak

91 Metronidazol tablet 250 mg


100 tablet / botol

92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg


1000 tablet / botol

93 Natrium Fluoresein tetes mata 2%


24 btl @ 5 ml / kotak

94 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal)


Botol / plastik 500 ml

95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml


10 ampul / kotak

96 Nistatin tablet salut 500.000 IU 100 tablet/strip/blister,


kotak
97 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g 100 tablet/strip/blister,
kotak
98 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
Botol 100 ml

99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 %


25 tube @ 3,5 g / kotak

100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %


tube

101 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml 10 vial / kotak

102 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 30 ampul / kotak

103 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol Plastik 60 ml

104 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet / botol

Parasetamol tablet 500 mg 1000 tablet / botol


105

106 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak

60 tablet/strip/blister,
107 Pirantel tablet 125 mg kotak

Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet / botol


108

109 Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl) Botol 30 ml

110 Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl) Botol 300 ml


REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN

Jumlah/ Stok awal sisa stok


No Elemen Data Satuan Pemakaian
Obat

111 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet / botol

Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet / botol


112

113 Propiltiourasil tablet 100 mg 100 tablet / botol

114 Propranolol HCl tablet 40 mg 100 tablet / botol

115 Reserpin tablet 0,10 mg 250 tablet / botol

116 Reserpin tablet 0,25 mg 1000 tablet /botol

117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml

Salep 2-4, kombinasi :


118

119 Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak

Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) 10 vial / kotak


120
Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) 1 vial / kotak
121

122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) 10 vial / kotak

123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) 10 ampul / kotak

124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.)


10 vial / kotak

125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml


100 ampul / kotak

126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 %


24 btl @ 5 ml / kotak

127 Tetrakain HCl tetes mata 0,5%


24 btl @ 5 ml / kotak

128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg


1000 kapsul / botol

129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg 100 kapsul/strip/blister,


kotak
130 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak

131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg


1000 tablet / botol

132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp


Ampul @ 10 ml

133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 100 tablet/strip/blister ,


kotak
134 Vaksin Rabies Vero
1 kuur / set

135 Vitamin B Kompleks tablet


1000 tablet / botol

136 Vaksin BCG Ampul


137 Vaksin TT Vial
138 Vaksin DT Vial
139 Vaksin Campak 10 Dosis Vial
140 Vaksin Polio 10 Dosis Vial
141 Vaksin DTP-HB Vial
142 Vaksin Hepatitis 0,5 ml ADS Vial
143 Polio 20 dosis Vial
144 Campak 20 dosis Vial
LAMPIRAN : CEKLIST REGISTER DAN REKAPITULASI SIKDA BULAN JANUARI 2019

No Bidang/Seksi Register Menggunakan Rekapitulasi Menggunakan Periode


Pengiriman
1 Yanmedik 1 Induk SIKDA 1 Induk SIKDA Bulanan
2 Harian SIKDA 2 Harian SIKDA Bulanan
3 Poli Umum SIKDA 3 Poli Umum SIKDA Bulanan
4 Rawat Inap SIKDA 4 Rawat Inap SIKDA Bulanan
5 Poli Gigi SIKDA 5 Poli Gigi SIKDA Bulanan
6 Laboratorium SIKDA 6 Laboratorium SIKDA Bulanan
7 Penjaringan Siswa SIKDA 7 Penjaringan Siswa SIKDA Bulanan
8 UKS SIKDA 8 UKS SIKDA Bulanan
9 UKGS SIKDA 9 UKGS SIKDA Bulanan
10 Perkesmas SIKDA 10 Perkesmas SIKDA Bulanan
11 Apotik SIKDA & Program 11 Apotik SIKDA & LPOLPO Triwulanan
Kesmas/KIA 12 Ibu Hamil SIKDA 12 Ibu Hamil SIKDA Bulanan
13 Bulin dan Nifas SIKDA 13 Bulin dan Nifas SIKDA Bulanan
14 Bayi & Balita SIKDA 14 Bayi & Balita SIKDA Bulanan
15 KB SIKDA 15 KB SIKDA Bulanan
16 Usila SIKDA 16 Usila SIKDA Bulanan
17 Kekerasan SIKDA 17 Kekerasan SIKDA Bulanan
Kesmas/ 18 Promkes SIKDA 18 Promkes SIKDA Bulanan
Promkes
Kesmas/Gizi 19 Penimbangan Register Prog. 19 Penimbangan SIKDA Bulanan
(Posyandu)
20 Konsultasi Gizi SIKDA 20 Konsultasi Gizi SIKDA Bulanan
PMK/P2 x Imunisasi Program x Imunisasi SIKDA Bulanan
22 TB Paru SIKDA & Program 22 TB Paru SIKDA & Program Triwulanan
23 Malaria SIKDA 23 Malaria SIKDA Bulanan
24 Diare SIKDA 24 Diare SIKDA Bulanan
25 ISPA SIKDA 25 ISPA SIKDA Bulanan
26 Campak SIKDA 26 Campak SIKDA Bulanan
27 Kusta SIKDA 27 Kusta SIKDA Bulanan
28 Frambusia SIKDA 28 Frambusia SIKDA Bulanan
29 DBD SIKDA 29 DBD SIKDA Bulanan
30 HIV SIKDA 30 HIV SIKDA Bulanan
31 DBD SIKDA 31 DBD SIKDA Bulanan
32 Surveilans SIKDA 32 Surveilans SIKDA Bulanan
Kematian Kematian
33 Filariasis SIKDA 33 Filariasis SIKDA Bulanan
34 AFP Program 34 AFP SIKDA Bulanan
35 Antrak SIKDA 35 Antrak SIKDA Bulanan
36 Rabies SIKDA 36 Rabies SIKDA Bulanan
37 Avian Influenza SIKDA 37 Avian Influenza SIKDA Bulanan
38 PTM SIKDA (POLI 38 PTM SIKDA Bulanan
UMUM)
39 STP SIKDA (POLI 39 STP SIKDA Bulanan
UMUM)
40 Kanker SIKDA 40 Kanker SIKDA Bulanan
Kesling 41 Klinik Sanitasi SIKDA 41 Klinik Sanitasi SIKDA Bulanan
42 Inspeksi Rumah SIKDA 42 Inspeksi Rumah SIKDA Bulanan
Sehat I Sehat I
43 Inspeksi Rumah SIKDA 43 Inspeksi Rumah SIKDA Bulanan
Sehat II Sehat II
44 TTU/TPM SIKDA 44 TTU/TPM SIKDA Bulanan

Anda mungkin juga menyukai