N0 Elemen Data
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1bl-<1th
1. Peny.infeksi pada usus B L B L B
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
108. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu
lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya
2 Peny. Tuberkulosis
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck
TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan
syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan
kelenjar mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatina dan erispelos infeksi
meningokokus
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah,
rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatitis
15E5. Bibir Sumbing
15E6. Penyakit pada lidah/Resorbsi eksternal
dan internal
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentin Hipersensitif
15F3. Granuloma/Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing
lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan
kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap
utuh
5703. Cedera bentur
5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera
tanpa keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit
dan jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada
susunan syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
dan tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam
lalu lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar
lalu lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat
pemotong dan alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat
dan preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan
disengaja oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
I Total STP:
1 Kolera 0 0 0
2 Diare 0 0 0
3 Diare Berdarah 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis #REF! 0 #REF!
5 TBC Paru BTA 0 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0
9 Campak 0 0 0
10 Difteri 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0
15 Malaria Vivax 1 1 0 1
16 Malaria Falcifarum 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue
0 0 0
19 Deman Dengue 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0
22 Gonorrhoe 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0
25 Influenza 2 1 3 2 1 1 3 4 2 1 2 2 0 1 1 1 14 13 0
II Jenis Kekerasan :
1 Seksual
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun N I H I L
19 - 44 tahun
2 Fisik
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
3 Emosional
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
4 Penelantaran
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
5 Trafiking
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
6 Mental
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
IV Asal Pasien
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader/masyarakat
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Total Pengunjung R. Jalan
Puskesmas :
7 30
11 Total Kunjungan R. Inap
Puskesmas :
111 kunjungan pkma dlm gdng
1
0-7 hari
2
8-28 Hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – < 5 tahun
5 5 – 9 tahun
1
6 10 – 14 tahun
2
7 15 – 19 tahun
2 2
8 20 – 44 tahun
16
9 45 – 54 tahun
2 3
8 55 – 59 tahun
2
9 60 – 69 tahun
2 3
10 > 70 tahun
II Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin
6 24
2 Bukan keluarga miskin
1 6
VI Domisili :
1 Dalam wilayah
7 30
2 Luar wilayah
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN JUNI 2021
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
No Elemen Data
1 askes
6 24
2 jamkesmas
3 Asuransi Kes./BPJS
4 Tunai
5 Gratis
6 LAIN - LAIN
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN JUNI 2021
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN OKTOBER 2020
II Umur :
1
0-7 hari 0 0
2
8-28 hari 1 0
3 29 - < 1 tahun
1 1
4 1 – 4 tahun
1 0
5 5 – 9 tahun
3 2 1
6 10 – 14 tahun
4 0 1
7 15 – 19 tahun
1 4 1 1
8 20 – 44 tahun
4 10 1 7 14
9 45 – 54 tahun
0 0 1 1 6
10 55 – 59 tahun
1 0 2 8
11 60 – 69 tahun
0 1 2 3
12 > 70 tahun
0 0 1
III Domisili :
1 Dalam wilayah 2 9 6 33
11 18
2 Luar wilayah
6 3
IV Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin 4 30
12 9
2 Bkn kel miskin 2 3
5 12
V Cara Pembayaran :
1 ASKES
2 jaskesmas 12 9 4 30
3 Asur BPJS 2 9
4 Tunai 5 12
5 Gratis 2 3
6 Dll
VI Asal Pasien :
1 Datang sendiri 7 17
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan :
1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 7 `17
5 Bidan
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Cat :
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS WATU ALO BULAN MEI TAHUN 2020
Total Penderita
No Nama Penyakit
L P L+P
1. PENYAKIT PADA SISTIM OTOT 20 52 72
2. Penyakit Tekanan Darah Tinggi 8 19 27
3. Peny. Pada saluran pernapasa bagia atas 6 17 23
4. Penyakit Rongga Mulut 8 11 17
5. Penyakit kulit dan jaringan subkutan 8 4 12
6. Penyakit pada saluran kencing 5 3 8
7. Penyakit Lain Pada Saluran Napas bahwa 5 0 5
8. Peny.susunan saraf 1 0 2
9. Penyakit virus 1 0 1
10. Penyakit infeksi pada usus 0 1 1
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15
Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
No Elemen Data NDEHES C.NDEHES POCO BENT.PC RESEM LUAR WILAYAH Total
5 Hb < 11 gr % 0 0 1 0 0 0 1
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 1 1 1 1 0 0 4
7 Kelainan letak janin 0 0 0 0 0 0 0
8 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0 0 0 0
9 HDK 0 0 0 0 0 0 0
10 Penyakit penyerta(sebutkan)gameli 0 0 0 0 0 0 0
11 RIWAYAT SC 0 0 0 0 0 0 0
12 ABORTUS 0 0 0 0 0 0 0
13 Anemia Sedang 0 0 0 0 0 0 0
12 Kondisi Ibu Hamil/Sehat 0 0
IX Dirujuk : 0
1 - Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 #REF!
2 - Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0 #REF!
- Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 #REF!
- RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 #REF!
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 #REF!
Meninggal : 0 0
Kematian bulan ini 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
Kematian s/d bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0
Usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0 0
Usia ≥ 35 Thn 0 0 0 0 0 0 0
0
b. Sebab Kematian s 0
Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi 0 0 0 0 0 0 0
Pre-eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
Eklamsia 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit penyerta (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 2000602 1 008 MARIA G. JAMI
NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN OKTOBER 2020
L.WILAYA
NDEHES C.NDEHES POCO B.POCO RESEM Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. TOTAL
No Elemen Data H
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Kunjungan Poli Gizi :
1 Bulan ini 0 0 0 0
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0
0 0 0
II Pelayanan : 0 0 0
1 Konseling 0 0 0
a. Bumil 0 0 0 0
b. Menyusui 0 S 0 0 0
c. Baduta 0 0 0 0
d. Balita 0 0 0 0
0 0 0
2 Diet 0 0 0
a. DM 0 0 0 0
b. Hipertensi 0 0 0 0
c. Ginjal 0 0 0 0
d. Jantung 0 0 0 0
e. TBC 0 0 0 0
f. HIV/AIDS 0 0 0 0
g. Dll 0 0 0 0
0 0 0
III Asal Pasien : 0 0 0
1 Datang sendiri 0 0 0 0
2 Rujukan 0 0 0 0
3 Kiriman kader 0 0 0 0
II Peserta KB :
1 Baru
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 2 1 0 2 0 0 0 5 5
5 Implant 3 0 1 0 0 0 0 4 4
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
2 Aktif : (KB Baru dan Lama) 0 0 0
1 Pil 0 2 0 0 0 0 0 2 2
2 IUD 82 31 17 21 0 0 0 151 151
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 139 61 71 109 3 0 0 383 383
5 Implant 72 93 22 18 0 0 0 205 205
6 MOW 32 10 10 11 0 0 0 63 63
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB Pasca Bersalin : 0 0 0
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 2 0 0 0 0 0 0 2 2
5 Implant 2 0 0 0 0 0 0 2 2
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
III Kondisi Peserta KB : 0 0 0
1 Ada komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NDEHES C.NDHS POCO BENT.POCO RESEM LUAR.WIL Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 Kontrasepsi gagal 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
3 Ada efek samping 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
4 Drop-out 0 0 0
Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IUD 0 0 1 0 1 0 0 2 2
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 0 0 1 0 1 0 0 2 2
Implant 1 0 0 0 0 0 0 1 1
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
IV Di rujuk : 0 0 0
1 Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
VI Kontrasepsi diterima : 0 0 0
NDEHES C.NDHS POCO BENT.POCO RESEM LUAR.WIL Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
1 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IUD 5 0 0 0 0 0 0 5 5
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Implant 10 0 0 0 0 0 0 10 10
0
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
VII Penggunaan : 0 0 0
1 Pil 0 2 0 0 0 0 0 2 2
2 IUD 1 0 0 0 0 0 0 1 1
3 Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Suntik 27 10 4 3 3 0 0 47 47
5 Implant 5 2 1 0 0 0 0 8 8
6 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Sisa/Stok Kontrasepsi 0 0 0
Pil 228 0 0 0 0 0 228 228
IUD 17 0 0 0 0 0 17 17
Kondom 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik 191 0 0 0 0 0 191 191
Implant 18 0 0 0 0 0 18 18
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0 0 0
0 0 0 0
CATATAN : 1 ORANG PESERTA KB PASCA SALIN ( IUD ) PASANG POST SC DI RSUD BEN MBOI, ALKON DARI RS.
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 2000602 1 008 MARIA G. JAMI
NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN OKTOBER 2020
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA
PUSKESMAS WATU ALO
BULAN : OKTOBER 2020
II Jumlah Kader :
a. Ada 20 20 10 10 5 0 65
b. Aktif 20 20 10 10 5 0 65
0 - 5 bulan 11 17 7 8 10 4 10 5 5 3 0 0 43 37 80
6 - 11 bulan 9 7 6 8 7 6 10 4 1 2 0 0 33 27 60
12-23 bulan 24 19 9 15 9 9 16 17 7 5 0 0 65 65 130
24 -59 bulan 44 41 40 38 24 25 30 31 8 6 0 0 146 141 287
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) :
0 - 5 bulan 9 17 7 8 10 4 10 5 5 3 1 1 42 38 80
6 - 11 bulan 9 7 6 8 7 6 10 4 1 2 0 0 33 27 60
12 - 23 bulan 24 19 9 15 9 9 16 17 7 5 0 0 65 65 130
24 -59 bulan 44 41 40 38 24 25 30 31 8 6 0 0 146 141 287
II Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) :
0 - 5 bulan 7 10 6 7 9 4 8 4 5 2 0 0 35 27 28
6 - 11 bulan 8 6 6 8 7 6 10 4 1 2 0 0 32 26 24
12 - 23 bulan 24 19 9 15 9 9 16 17 7 5 0 0 65 65 41
24 -59 bulan 43 40 40 38 24 25 30 31 8 6 0 0 145 140 285
2 Balita yang tidak naik (T) :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
Balita Bawah Garis Merah (BGM) :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB)
a. Baru :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kumulatif sampai bulan ini :
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gizi Lebih (B+)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sangat Pendek (TB/U)
0 - 5 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 23 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 -59 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV
Penanganan Gizi Kurang dan Gizi
Buruk
1 Gizi Kurang yang ditangani
a. Konseling/Penyuluhan saja 3 5 9 1 0 0 1 2 0 0 0 0 13 8 21
b. Diberi PMT Pemulihan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gizi Buruk yang mendapat
perawatan
Baru :
a. Rawat Inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Rawat Jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lama : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Rawat Jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO
DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 200604 1 008
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN OKTOBER 2020
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU
NIP:19740513 2000602 1 008 MARIA G. JAMI
NIP :19870616 201503 2 009
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020
No. ELEMEN DATA PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO B POCO Resem Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
B. Pembinaan Keluarga 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESM WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO RESEM Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
- Dll (sebutkan) Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Risti/Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menular
G Jumlah Kasus Sasaran di Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kode A s/d F :
G.1. Kasus ............................... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.2. Kasus .............................. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus ................................ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok 0 0 0
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN 0 0 0
1 Jumlah Tingkat Kemandirian 10 39 49
Keluarga sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 39 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESM WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PCO RESEM Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
2 Jumlah Tingkat Kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II Jumlah SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa
Jumlah murid SD seluruhnya
Jumlah SD/MI yang diperiksa :
1 Murid Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
2 Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
3 Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
4 Kelas IV seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
5 Kelas V seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
6 Kelas VI seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
IV Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
seluruhnya :
Jumlah SMU/SMK/SEDERAJAT
DIPERIKSA
Jumlah : SMU/SMK
murid
seluruhnya
Jumlah murid SMU/SMK yang
diperiksa :
Kelas I seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
Kelas II seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
Kelas III seluruhnya
Yang diperiksa
Yang perlu perawatan
Yang dirawat
Yang dirujuk
V Diagnosa :
1 Karies
2 Penyakit gusi
3 Penyakit pulpa
4 Penyakit Periodontal
5 Lain-lain
VI Tindakan/Perawatan :
1 Tumpatan sementara
2 Tumpatan tetap
3 Pencabutan gigi sulung
4 Pencabutan gigi permanen
5 Lain-lain
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT PCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total Persentase
No. ELEMEN DATA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
TOTAL RUMAH
I Total Kunjungan Rumah :
1 Bulan ini 16 0 0 7 0 0 10 0 0 10 0 0 13 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 70 0 0 100 0 0
Rumah sehat 12 4 7 7 9 8 47 0 0 67 0 0
Rmh tdk sehat 4 3 3 3 4 6 23 0 0 33 0 0
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 0
0
II Sarana Sanitasi : 0
1 Pembuangan kotoran/JAGA 2 2 1 2 1 2 2 10
2 Penyediaan air bersih 2 2 2 0 2 2 2 12
3 Pembuangan sampah 1 1 1 1 2 1 2 4
4 Pembuangan air limbah/SPAL 1 1 1 1 1 5 0
5 Ventilasi 1 1 1 0 1 2 1 5 2
6 Lubang asap dapur 0 2 1 1 2
7 Ruang tidur 2 2 1 1 2 1 3 6
8 Penerangan/cahaya 1 1 1 1 2 1 5 2
0 0
III Kualitas Lingkungan : 0 0
1 Bebas jentik 0 0 0
2 Bebas tikus 0 0 0
3 Kepadatan lalat 0 2 0 2
4 Pekarangan bersih 2 2 2 2 0 8
5 Pekarangan dimanfaatkan 2 2 2 2 0 8
6 Kandang pisah-bersih 0 2 0 2
0 0
IV STBM : 0 0
1 Stop buang air besar 2 2 2
sembarangan
2 2 2 2 2 12
2 Cuci tangan pakai sabun 2 2 2 2 2 2 0 12
3 Pengelolaan air minum dan 2 2
makanan
2 2 2 2 0 12
4 Pengelolaan sampah 2 2 0 2 2 0 8
5 pengelolaan air limbah rumah 0 0 0
tangga
0 0 0 0 0
II Kelompok Umur :
1 ≤ 5 tahun
2 5 – 9 tahun 1 1 1 1
3 10 – 14 tahun 1 1 1 1
4 15 – 19 tahun 2 2 2 2
5 20 – 44 tahun 1 3 1 3 1 3 4
6 45 – 54 tahun 2 2 2 2
7 55 – 59 tahun 2 2 1 2 2 1 3 2 5
8 60 – 69 tahun 3 2 3 2 5 5
9 > 70 tahun
IV Asal Pasien :
1 Datang sendiri 9 8 3 9 8 3 12 8 20
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Diagnosa :
1 Karies
2 Penyakit Gusi 3 1 0 3 1 0 3 1 4
3 Penyakit Pulpa 3 3 1 3 3 1 4 3 7
4 Lain - lain 3 4 2 3 4 2 5 4 9
VI Tindakan :
701 Konsultasi Dokter Gigi
702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
703 Tumpatan sementara
704 Tumpatan tetap
705 Pembersihan karang gigi 2 1 2 1 2 1 3
706 Insisi abses
707 Pencabutan gigi sulung
708 Pencabutan gigi permanen 2 2 2 2 2 2 4
709 LAIN - LAIN 5 5 3 5 5 3 8 5 13
VII Rujukan :
1 Puskesmas 9 8 3 9 8 3 12 8 20
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN B
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS WATU ALO,BULANOKTOBER 2020
PUSK WETOK BENGKANG LIDANG POCO SMPN 3 SDI WATU ALO PAUD CONDES PAUD B. KEJORA Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kegiatan Penjaringan :
1 Bulan ini 193 181 11 14 6 16 9 12 14 10 91 72 18 10 9 15 19 32 193 181
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Sekolah SD/MI :
1 Jumlah SD/MI seluruhnya
2 Jumlah SD/MI yang dilakukan penjaringan
IV Sekolah SMA/SMK/SK :
1 Jumlah SMA/SMK/SK seluruhnya
2 Jumlah SMA/SMK/SK yang dilakukan
penjaringan
V Status Gizi :
1 Normal 165 170 10 12 17 14 4 7 14 10 91 72 1 8 9 15 19 32 165 170
2 Gemuk
3 Kurus
4 Kurus sekali
5 Obesitas
VI Tajam Penglihatan
1 Normal 165 170 10 12 17 14 4 7 14 10 91 72 1 8 9 15 19 32 165 170
2 Tidak Normal
VII Ada Serumen (kotoran Telinga)
1 Ya 9 14 1 2 6 2 1 7 1 1 - - - 2 - - - - 9 14
2 Tidak
IX Keadaan Gigi :
1 Sehat 2 - 2 4 1 1 2 2 12 - 3
2 Karies :
- Lubang 7 6 20 15 5 11 3 5 1 5
- Tambal
- Hilang 1 5
- Sisa Akar 3 2 7 6 1 4 2 1 1 2
X Status Imunisasi TL
1 - Saat Bayi
2 - Imunisasi Kelas 1
3 - Imunisasi Kelas 2
4 - Imunisasi Kelas 3
XI Gangguan ME
1 Ya
2 Tidak
374
374
335
163
163
163
163
335
335
23
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA PUSKESMAS
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN..................... 2020
Cat : Sumber Data dapat digunakan dari Register Poli Umum pada Pusk. Rawat Inap dan Non Rawat Inap
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATUALO,BULAN OKTOBER 2020
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
PUSKESMS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Pusk............. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Diare :
1 Bulan ini
< 1 tahun
1 – 4 tahun 1
> 5 tahun
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare :
1 Diare akut 1
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir
IV Status Dehidrasi :
1 Tanpa dehidrasi 1
2 Dehidrasi ringan/sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan :
1 Antibiotika
2 Anti diare
3 Oralit 1
4 Infus
5 Zink
VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN NOVEMBER 2020
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri 14 20 12 4 0 1 26 25 51
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Rujuk :
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita :
1 Sembuh 14 20 2 4 1 26 25 51
2 Meninggal
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENT.POCO RESEM L.WILAYAH Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Rabies :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu N I H I L
II Kelompok Umur
≤ 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
II SUMBER/ASAL RESEP
1 Poli Umum 220
2 Poli Gigi 12
3 KIA 17
4 KB 11
IV Jenis Obat Satuan Stok Awal penerimaan persediaan pemakaian sisa stok
1 Ambroksol Sirup botol 10 10 20 10 10
2 Ambrioksol tablet 30 mg tablet
3 Amlodipin tablet 5 mg tablet 1150 1500 2650 2150 500
4 amoksisilina kaplet 250 mg kapsul 0 0 0 0 0
5 Amoksisilina kaplet 500 mg kaplet 2000 1000 3000 2200 800
6 Amoksisilina sirup kering 125 mg/5 ml botol 10 100 110 25 85
7 Antalgin Tablet 500 mg Tablet
8 Antasida Doen suspensi, kombinasi botol 80 100 180 150 30
9 Antasida doen tablet, kombinasi tablet
10 Aqua pro Injeksi steril 20 ml vial
11 Asam Askorbat (Vit. C)50 ml Tablet 1100 500 1600 1100 500
12 Asam benzoat 3%⁺asam salisilat 6%(3-6) pot
13 Asam mefenamat kaplet 500mg kaplet 1000 1000 800 200
14 Asamsalisilat 2%⁺bel. Endap 4% (2-4) pot
15 Basitrasin polimiksin salep tube
16 Betametazone tablet 0,1 % tube
17 Captopril Tablet 12,5 mg tablet
18 Captopril Tablet 25 mg tablet
19 Dexamethazone Injeksi 5 mg/ml ampul
20 Dexamethazone Tablet 0,5 mg Tablet
21 Difenhidramil Hcl Injeksi 10mg/ml⁻1ml ampul
22 Efedrin Hcl Tablet 25 mg Tablet
23 Etakridina (Rivanol) Larutan 0,1% botol
24 Fitomenadion ( Vit. K) Inj 10 mg/1ml ampul
25 Fitomenadion (Vit. K) Tablet 10 mg Tablet
26 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet
27 Gentian violet larutan 1% botol
28 Glibenclamide tablet 5 ml tablet
29 Gliseril Guaiacolat tablet 100ml tablet 1600 1600 700 900
30 Glukosa larutan infus steril 10% botol
31 Gloksa larutan infus steril 5% botol
32 Griseofulfin tablet 125mg tablet
33 Hidrokortisone Cream 2,5% Tube
34 Ibuprofen Tablet 200 mg tablet
35 Ibuprofen Tablet 400mg tablet
36 Kalium permanganat serbuk pot
37 kalsium laktat (Kalk) tablet 500mg tablet
38 Kloramfenikol salep mata tube
39 kloramfenikol tetes telinga 34% botol
40 Klorfeniramina maleat (Ctm) tab.4ml tablet
41 Kotrimoksazol suspensi, kombinasi botol
42 Kotrimoksazol dewasa, kombinasi tablet
43 Kotrimoksazol tablet pediatrik, kombinasi tablet
44 Lidokaina com Inj, Kombinasi ampul
45 Metilergometrin maleat Inj. 0,2mg/1ml ampul
46 Metilergometrin maleat tablet 0,125ml Tablet
47 Metronidazole tablet 500mg tablet
48 Natrium Klorida (Nacl) larutan infus 0,9% botol
49 Nistatin Tablet Vagina 100.000/g tablet
50 Obat batuk hitam(OBH) botol
51 Oksitetrasiklina Hcl salep kulit 3% tube
52 Oksitetetrasiklina Hcl salep mata 1% tube
53 Oksitetrasiklina Hcl Inj. 50mg/ml⁻10ml vial
54 Oksitosina Inj. 10 IU/ml⁻1ml ampul
55 Parasetamol sirup 120mg/5ml botol
56 Parasetamol tablet 100mg tablet
57 Parasetamol tablet 500mg tablet
58 Pirantel pamoat tablet 125mg tablet
59 Piridoksin Hcl (Vit. B6) tablet 10mg tablet
60 Plester 5 yard x 2 inc rol
61 Prednisone tablet 5mg tablet
62 Ringer laktat larutan infus steril botol
63 Salisil bedak kotak
64 Ranitidine tab 150 mg tab
65 Tiamine Hcl (Vit. B1) Inj. 100mg/ml-1ml ampul
66 Tiamine Hcl (Vit. B1) Tablet 50mg tablet
67 Vit. B Com tablet tablet 1,000 1000 2000 700 1300
68 Yodium povidon larutan 10%-30ml botol
69 Yodium povidon larutan 10%-60ml botol
70 Yodium povidon larutan 10%-300ml botol
71 Vit.A (retinol) 20000IU kapsul Lunak kapsul
72 Vit. A (retinol) 100000IU kapsul Lunak kapsul
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI LABORATORIUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN NOVEMBER 2020
Jumlah Hasil
No Elemen Data
L P L P
I Total Kunjungan Laboratorium : 0 0
1 Bulan ini 4 66
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 6 42
PUSK WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PC Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita TB :
1 Triwulan
2 Kumulatif s.d. Triwulan ini 1 1 1 1 2 3
II Asal Pasien :
1 Datang Sendiri 1 1 1 1 2 3
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
V Lokasi Penyakit :
1 TB Paru (P)
2 TB Extra Paru (EP)
VI Pemeriksaan Dahak/RO :
1 Suspek Diperiksa 1 0 1 0 1
2 Kumulatif Suspek diperiksa 1 0 1 0 1
3 Dahak (+) 1 0 1 0 1
5 Dahak (-) RO (+)
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Ibu Hamil :
1 Disekrening 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
2 Positip 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Diagnosa :
1 Malaria Klinis
2 Mikroskopis
3 RDT/Dips
VI Penderita Positip :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun
9 45 – 54 tahun
10 55 – 59 tahun
11 60 – 69 tahun
12 > 70 tahun
VIII Pengobatan :
1 ACT
2 Non ACT
3 Klinis
IX Keadaan Pasien :
1 Sembuh
2 Dirujuk
3 Meninggal
II Kelompok Umur : - - - - - - -
> 2 tahun - 5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
6 - 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
15 - 45 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
> 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
II Asal Pasien : - - - - - - -
1 Datang Sendiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Kiriman Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
III Pengobatan : - - - - - - -
1 Diethyl carbamazine citrate 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Albendazole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Paracetamol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
IV Alasan Ditunda : - - - - - - -
1 Anak < 2 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
4 Sedang sakit berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
5 Kronis Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
6 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
V Kasus Kronis : - - - - - - -
1 Limfodema 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Lymph scrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Kiluria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
4 Hidrokel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
VII Rujukan : - - - - - - -
1 RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
2 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - -
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
II Umur - - -
1 0 - 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 > 15 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
V Pengambilan Spesimen : - - -
1 Spesimen I positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Spesimen II positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Spesimen follow up 60 hr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VI Rujukan : - - -
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020
II Asal Pasien : - - -
1 Datang Sendiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Kiriman Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
IV Pengambilan Spesimen : - - -
1 Diambil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Hasil positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Tidak diambil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
V Tindakan : - - -
1 Diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Tidak diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VI Kondisi Terakhir : - - -
1 Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Sembuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
VII Rujukan : - - -
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU AL0,BULAN AGUSTUS 2020
PUSKESMAS WETOK BKANG LDANG POCO B.POCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita Campak :
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Umur :
1 < 1 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 - 4 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 5 - 9 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 10-14 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 15-19 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 > 20 th 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV Vaksinasi Sebelumnya :
1 Pernah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tidak tahu/tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V Pengambilan Spesimen :
1 Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Darah positif Rubella 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Urin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Urin positif Rubella 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI Pemberian Vit A :
1 Ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII Rujukan :
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Faskes lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII KLASIFIKASI FINAL
1 Lab. Positip (Rubella) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Epidemiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
I Kelompok Umur
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA.
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P
L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)
II Asal Pasien : - - - - - -
1 Datang sendiri - - - - - -
2 Rujukan - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - -
V Tingkat Cacat : - - - - - -
1 Tingkat Cacat 0 - - - - - -
2 Tingkat Cacat 1 - - - - - -
3 Tingkat Cacat 2 - - - - - -
VI Pengobatan : - - - - - -
1 MB dapat MDT - - - - - -
2 MB Dapat MDT lengkap - - - - - -
3 PB dapat MDT - - - - - -
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020
PUSKESMAS WETOK BENGKANG LIDANG POCO BENTENG POCO Pusk. Total Total
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P L P
L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Baru Lama Baru Lama (B + L) (B + L)
V Pemeriksaan : - - - - - - -
1 Mikroscopik (positif) - - - - - - -
2 Serologi VDRL/RPR (positif) - - - - - - -
3 Serologi TPHA (positif) - - - - - - -
VI Pengobatan : - - - - - - -
1 Penisilin - - - - - - -
2 Bukan penisilin - - - - - - -
VII Rujukan : - - - - - - -
1 Dirujuk - - - - - - -
2 Tidak dirujuk - - - - - - -
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
DRG.YOHANES F.TUTU MARIA G. JAMI
NIP:19740513 2000602 1 008 NIP :19870616 201503 2 009
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO, BULAN AGUSTUS 2020
PSKMAS WETOK BKANG LDANG POCO BENT. POCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
I Total Penderita DBD : - - -
1 Penderita baru bulan ini - - -
2 Kumulatif s.d. bulan ini - - -
IV Penanganan Penderita : - - -
1 Diobati - - -
2 Dirujuk - - -
V Kondisi Terakhir : - - -
1 Sembuh - - -
2 Meninggal - - -
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
II Asal Pasien : - - -
1 Datang sendiri - - -
2 Rujukan - - -
3 Kiriman LSM - - -
IV Faktor Risiko : - - -
1 Homoseksual - - -
2 Pengguna narkoba suntik - - -
3 Biseksual - - -
4 Seks
Seks multi-
Multi partner - - -
5 Partner/Heteroseksual - - -
V Kondisi Pasien : - - -
1 Dalam pengobatan - - -
2 Terminally ill - - -
VI Pengobatan : - - -
NDEHES COMP.NDHS POCO BENT.POCO Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
1 ART (Bukan Kumulatif) - - -
2 IO (Infeksi Opportunity) - - -
VIIKelompok Risti : - - -
1 WPS (Wanita Pekerja Seks) - - -
2 PPS (Pria Pelanggan Seks) - - -
3 Waria
LSL (Laki-laki Seks dengan laki- - - -
4 laki) - - -
5 WBP (Warga Binaan Lapas) - - -
6 IDU (Pengguna Narkoba ) - - -
7 Pasangan Risti - - -
- - -
VIII Mengikuti VCT - - -
1. Mengikuti VCT & Menerima - - -
2. Hasil Post. - - -
IX Kondisi Penderita : - - -
Sembuh - - -
Meninggal - - -
XI Dirujuk ke : - - -
1. RS - - -
2. Puskesmas - - -
3. Faskes lainnya - - -
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB/KOTA...MANGGARAI.........................BULAN..AGUSTUS.............TAHUN..2020..........................
VII Pelayanan : - - -
1 Dapat kondom - - -
2 Rujuk - - -
3 Konseling
4 Kasi Kondom
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA AVIAN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS WATU ALO BULAN AGUSTUS 2020
IV Klasifikasi :
1 Suspek
2 Probable
3 Konfirmasi
V Pengambilan Spesimen :
1 Diambil
2 Hasil positif
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
PUSKES WETOK BKANG LDANG POCO BENT.POC Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P P+L
I Kelompok Umur Penderita
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I)
PUSKESMAS WATU ALO,BULAN AGUSTUS 2020
PUSK WETOK BKANG LDANG POCO BENT.PC Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Jumlah Penderita PD3I :
1 Penderita Difteri N I H I L
Meninggal
2 Pertusis
Meninggal
3 Tetanus Neonatorum
Meninggal
4 Tetanus Non Neonatorum
Meninggal
5 Campak
Meninggal
6 Polio
Meninggal
7 Hepatitis
Meninggal
PUSK WETOK BKANG LIDANG POCO BENT.PCO Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
Pemeriksaan Kanker :
1 Pemeriksaan dini kanker
leher rahim : N I H I L
1. Pemeriksaan IV A
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
2. Pemeriksaan dini
Payudara
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS WATU ALO YANG MELAPOR
PENGELOLA SIKDA
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg
1000 tablet / botol
30 Diazepam tablet 2 mg
1000 tablet / botol
31 Diazepam tablet 5 mg
250 tablet / botol
40 Fenobarbital tablet 30 mg
1000 tablet / botol
46 Furosemid tablet 40 mg
250 tablet / botol
47 Gameksan krim 1 %
Botol 30 ml
52 Gliserin
Botol 100 ml
65 Kaptopril 12,5 mg
Ktk 10x10 tablet
66 Kaptopril 25 mg
Ktk 10x10 tablet
60 tablet/strip/blister,
107 Pirantel tablet 125 mg kotak
117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml
122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) 10 vial / kotak
123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) 10 ampul / kotak