PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI DIKDASMEN.INFO
KECAMATAN INFO TERBARU
Alamat : Jln. Info Pendidikan Terbaru Kec. ........... Kab. Lampung Tengah Kode Pos. 33333.

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

Nomor : …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………….…………….
NIP :……………………………………….…………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah :……………………………………….…………….
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kesalahan penulisan nama orang tua pada
ijazah dengan nomor seri ijazah ……………………. atas nama:
Nama :……………………………………….…………….
Tempat dan Tanggal Lahir :……………………………………….…………….
Nama Orang Tua :……………………………………….…………….
Seharusnya:
Nama : ……………………………………….…………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….…………….
Nama Orang Tua : ……………………………………….…………….

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………., .. ..................... 20..

Kepala UPTD Satuan Pendidikan,

…………………………………………...
NIP.………………………………...........