Ciamis, 22 Juli 2015

Kepada Yth.
KEMENTRIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA RI
JLN. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN
JAKARTA 10207

Perihal : Lamaran

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IIS NUR AISYAH, S.Pd.

NIK : 3207346007880002
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 20 Juli 1988
Alamat : Dusun Rawa 2 RT/RW 014/006 Desa. Rawa
Kecamatan Lumbung Kabupaten Ciamis
Kode POS 46258
Pendidikan : S 1 (PGPAUD)
Telp. : 087725192737

Berdasarkan informasi dari ................................bahwa Kementrian Pemuda dan Olahraga

Republik Indonesia membuka seleksi calon peserta program pemuda sarjana penggerak
pembangunan di perdesaan (PSP3), dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti program
Kementrian Pemuda dan Olahraga RI. Berkenaan dengan hal tersebut maka saya sampaikan surat
lamaran ini, serta kelengkapan lain yang dapat membantu sebagai bahan pertimbangan, yaitu:
1. Curicullum Vitae (CV)
2. Fotocopy Izajah dilegalisir
3. Fotocopy Transkip Nilai dilegalisir
4. Fotocopy KTP
5. Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKCK) dari Polisi
6. Surat Pencari Kerja
7. Surat Keterangan Sehat dan Bebas dari Narkoba
8. Pas Photo 3x4 (4 buah)
9. Rekomendasi dari Desa
10. Surat Keterangan Pengalaman Berorganisasi
11. Surat Keterangan Belum Menikah
12. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Menjadi PNS
13. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan di Wilayah Mana Saja

Saya dapat dihubungi kapan saja, sebagai tindak lanjut dari surat lamaran ini.

Demikian surat ini saya sampaikan, jawaban dari Bapak sangat saya harapkan.
Atas perhatian dan pertimbangan Bapak sampaikan ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

IIS NUR AISYAH, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IIS NUR AISYAH, S.Pd.

No. Peserta : 2544010938
No. KTP : 3207346007880002
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 20 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : Dusun Rawa 2 RT/RW 014/006 Desa. Rawa
Kecamatan Lumbung Kabupaten Ciamis
Kode POS 46258

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah. Jika dikemudian hari ditemukan bukti bahwa
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.

Ciamis, 22 Juli 2015

Mengetahui, Pembuat pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp. 6.000,-

Hj. DEDAH HUSEIN IIS NUR AISYAH, S.Pd.

 PIMPINAN CABANG (PC)
IKATAN GURU RAUDHATUL ATHFAL (IGRA)
KECAMATAN LUMBUNG
Dusun Lumbunggirang Desa Lumbungsari Kecamatan Lumbung Kabupaten Ciamis

SURAT KETERANGAN AKTIF BERORGANISASI

Nomor: 003/PC-IGRA-LBG/VII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAESAROH,S.Pd.
Jabatan : Ketua RA
Alamat : Desa Awiluar Kec. Lumbung

Dengan ini menerangkan:

Nama : IIS NUR AISYAH, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 20 Juli 1988
Pendidikan : S 1 PGPAUD

Orang tersebut di atas aktif sebagai pengurus PC Ikatan Guru Raudhatul Athfal Kecamatan
Lumbung Kabupaten Ciamis, sampai dengan sekarang.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumbung, 22 Juli 2015

Ketua PC IGRA Kec. Lumbung

MAESAROH, S.Pd.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IIS NUR AISYAH, S.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir : CIAMIS, 20 JULI 1988

Agama : ISLAM

Alamat : Dusun Rawa 2 RT/RW 014/006 Desa. Rawa

Kecamatan Lumbung Kabupaten Ciamis
Kode POS 46258

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut untuk
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Kementrian Pemuda dan Olahraga Republik
Indonesia, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Ciamis, 22 Juli 2015

Yang membuat pernyataan

IIS NUR AISYAH, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IIS NUR AISYAH, S.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir : CIAMIS, 20 JULI 1988

Agama : ISLAM

Alamat : Dusun Rawa 2 RT/RW 014/006 Desa. Rawa

Kecamatan Lumbung Kabupaten Ciamis
Kode POS 46258

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima sebagai
peserta program pemuda sarjana penggerak pembangunan diperdesaan (PSP3) maka
saya bersedia ditempatkan di wilayah mana saja.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Kementrian Pemuda dan Olahraga Republik
Indonesia, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Ciamis, 22 Juli 2015

Yang membuat pernyataan

IIS NUR AISYAH, S.Pd.