DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS SIPATANA
Jl. Tondano, Kel. Bulotadaa Barat, Kecamatan Sipatana

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO
PUSKESMAS SIPATANA
Jl. Tondano, Kel. Bulotadaa Barat, Kecamatan Sipatana

No Rekam Medik : RM.12a

Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  Tidak ada  Ada
luas ……………... %
Grade …………........
 DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO
PUSKESMAS SIPATANA
Jl. Tondano, Kel. Bulotadaa Barat, Kecamatan Sipatana

DISABILITY RM.12b
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi